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烧伤休克

烧伤休克属于低血容量性休克，是由于受伤局部有大量血浆液自毛细血管渗出至创面和组织间隙，造成有效循环血量减少。烧伤休克发生时间与烧伤严重程度关系密切。一般持续36～48h。小面积浅度烧伤不致影响有效循环血量，面积大而深者可急剧发生休克。其病理生理机制大概如下：1.血容量减少（1）最根本原因是毛细血管扩张，通透性改变，毛细血管静水压增加，促进了血浆样液体渗出，导致血容量锐减。致使渗出增加的直接因素是热损伤效应。（2）血管内渗透压的降低加重了血浆成分的外渗，渗出到创面和组织间隙，或渗出后形成水泡。正常人血浆，胶体渗透压的80%由白蛋白形成，因为白蛋白的分子数最多，浓度也最高，每克的白蛋白可维系4mmHg(0.53KPa)的胶体渗透压，因而血浆白蛋白的降低肯定使胶渗降低。在渗出高峰期血浆蛋白可低于正常的50%，由于血浆蛋白的不断渗出，胶渗值不断降低，低胶渗又促进液体外渗，恶性循环的结果更趋血容量减少。提示胶体复苏的重要性。（3）电解质成分的丢失，主要是Na 的丢失，原因是严重烧伤后Na 伴随水分渗到组织间隙及创面，同时细胞膜上Na 和K 酶活力显著下降和细胞膜通透性增高，钠泵失灵导致Na 进入细胞内，K 自细胞内逸出。由于钠离子的丢失，而使血渗降低，为保持细胞内外和血管内外渗透压平衡，水分亦随之同步丢失。这一结果提示烧伤休克期补钠离子的重要性。（4）创面蒸发量增加。烧伤使正常皮肤功能障碍，水分蒸发大增。有报道暴露创面水分蒸发量的公式如下：蒸发量（ml/h）=(25ml 烧伤面积)?体表面积（m2）。水分的蒸发与创面的深度和残留水泡皮有关。同等的烧伤深度，儿童创面水蒸发量多与成人。一般认为，一个50%深度烧伤患者每天水蒸发量大约在2000～2500ml左右，若实施热风机治疗或卧悬浮床，每日水蒸发量还增加2000ml左右。2.微循环变化  烧伤使机体微循环的营养性血液灌流量大为减少，特别是a受体占优势的部位，如皮肤、粘膜、肾、胃、脾、肠的肠系膜上动脉供应区等。经动、静脉短路的血流量加多，造成组织、细胞缺血缺氧，先发生代谢改变，继之发生器质性改变。此期，若抗休克措施未能及时有效，则疾病将持续发展。目前认为，微循环对于组织、细胞的血液灌流量的变化比动脉压的变化更为重要。应当既要注意动脉压的临床参考价值，又要更加注意到微循环的变化及其防治。在治疗中如重视微循环的改善，效果会有明显提高。3.微循环中血液的变化  微循环血液中的变化，是烧伤休克微循环变化最为严重的阶段，变化的重点是在微循环中瘀滞的血液。休克时出现白细胞变形力下降和毛细血管嵌塞，细静脉中白细胞附壁粘着，红细胞和血小板聚集，以及微血栓形成等。它们引起微循环阻力增加，这在休克的发病中有重要意义，成为休克微循环研究中的一个新课题。4.机体其他方面的变化 烧伤如发生休克，组织血液灌流严重不足，全身各缺血器官的组织、细胞受损破坏时又能释放更多溶酶体酶类，进一步加重了组织细胞的损伤，将对体内重要脏器如脑、心、肺、肝、肾等产生不同程度的损害。