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脑血管病要注重预防

中国是全球脑血管病危害最严重的国家，死亡率是北美地区的5倍。中国脑血管病的发病比起高加索人早10年，推迟发病时间是中国面临的最为重要的任务。自1900年美国脑血管病的死亡逐年下降，而中国脑血管病的死亡率却日益攀升。随着经济水平的提高和医疗水平的不断改善，轻型脑血管病的比例日益增多，重型脑血管病的比例相对下降，这个趋势全球基本一致。中国城市医院住院脑血管病患者中，脑出血的比例是西方国家的3倍。动脉粥样硬化仍是缺血性脑血管病发病的主要基础，但是与西方人群不同的是，颅内动脉粥样硬化是中国最主要的发病基础，而高加索人颈动脉粥样硬化贡献更大。在过去几年，由于国家出台了一系列政策防控政策，我国脑血管病医疗质量戏剧性改善，但是防控压力依然巨大。

脑血管病是急性发病的慢性病，从出生携带易感基因，到合并各种危险因素，引起亚临床病变（动脉粥样硬化、动脉瘤）需要数十年的时间，直到60-70岁发病。把防控重点放在全人群和有危险因素的人群会取得良好的效果，但是成本难以承受，同时防控对象的依从性会很差。相反，如果把防控关口放在第一次发病后，成本会大大降低，防控对象的依从性会大幅度提高，但是，由于发病后很多患者已经发生严重残疾，康复效果不佳，防控效果会很差。在目前中国社会经济发展水平下，找到一个适合中国的防控最佳人群和防控措施迫在眉睫。

和国际趋势类似，中国脑血管病3/4是缺血性脑血管病，缺血性脑血管病发病之后按照严重程度和临床后果分为致残性（遗留残疾）和非致残性（不遗留残疾）。对残疾性缺血性脑血管事件(Disabling ischemic cerebrovascular events, DICE)的主要任务是康复和功能恢复，对于非致残性缺血性脑血管病事件(Non-disabling ischemic cerebrovascular events, NICE)有可以分为两类不同的人群，一类患者恢复后长期处于稳定状态，呈现良性结局；更多的人群处于不稳定状态，在一段时间内复发成为严重的卒中，这群患者称为高危非致残性缺血性脑血管事件（High risk non-disabling ischemic cerebrovascular events, HR-NICE）。考虑我国的经济发展水平、人群健康素质、面临的防治任务，应该把HR-NICE作为最为重要的防治人群，也是目前脑血管病防控最佳防控窗口人群。

非致残性缺血性脑血管事件主要指轻型缺血性卒中(minorischemic stroke)和短暂性脑缺血发作(TIA)的患者。流行病学显示，我国TIA患病人群2390万人，其中ABCD2评分在4分以上的高危人群高达78%。住院脑血管病患者中轻型卒中占全部患者的42%，因此我国HR-NICE的人群庞大，防控任务繁重。有效治疗HR-NICE人群将会大幅度降低脑血管病带来的残疾和死亡，极大降低脑血管病的疾病负担。

合并多重危险因素可以预示非致残性脑血管事件发生致残性脑血管事件，包括高血压、糖尿病、高龄、代谢综合征、肾功能障碍、超重、房颤、伴有内科并发症和卒中后抑郁，使用这个危险因素可以建立患者复发风险预测模型。血中的某些分子标志物的水平升高（包括HS-CRP、sCD40L、LP-PLA2）也会预示卒中的复发，合并颅内动脉狭窄患者的复发几率更高。

早期足量抗血小板治疗给HR-NICE的干预带来了希望，但是过多抗血小板使用可能带来致死性出血并发症。长期以来，临床治疗陷入出血和缺血平衡的困局之中。中国的CHANCE研究打破了这一僵局，短时间（3周）的阿司匹林叠加氯吡格雷可以使3个月卒中复发降低32%，同时不会增加任何程度严重出血。1年的随访发现，CHANCE方案的治疗效果至少可以维持12个月。这一研究成果已经被包括美国、中国在内的国际主流指南，称为HR-NICE的标准治疗方案。

精准医学的发展和思想可以使HR-NICE治疗中的CHANCE方案更为高效，包括阿司匹林和氯吡格雷的药物基因组、药物蛋白组和其他组学信息。例如，血中糖化白蛋白(GA)正常的人群CHANCE方案更为有效，合并中重度颅内动脉狭窄的患者CHANCE方案的治疗效果更为明显。

面对HR-NICE人群，政府、学术组织和脑血管病防治工作者应该采取相应的行动：（1）应该建立HR-NICE优先住院制度，是的最佳救治人群得到充分的评价和治疗；（2）建立非致残缺血性脑血管事件专病门诊，提高这类患者二级预防的依从性；（3）相关学会应该制定非致残缺血性脑血管病临床指南和临床路径，为临床实践指明方向；（4）开展针对非致残缺血性脑血管病医生教育活动，提高医务人员对于特殊人群的防控知识和防控能力；（5）开展非致残缺血性脑血管病患者教育活动，让公众了解轻型卒中和短暂性脑缺血发作的危险，提高这类患者的识别和就医比例。相信这一系列行动，会极大推进我国脑血管病的防治，降低这类疾病对患者、家庭和社会的危害。