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一代名医（2）

读经典、阅名著成为李士懋教授每天生活中必不可少的乐事，似有置身历史的时光隧道和现实的空间，仿佛与古人交谈，像是与同道切磋。2.古为师友 古为徒敌

提倡治学应“以古为师、以古为友、以古为徒、以古为敌”，这四点是何绍奇先生提出的，李士懋教授深感有至理，一生学习作为座右铭。

（1）以古为师 就是初学者或泛指学习的第一个阶段学习经典，要以经典为师，以古代名家为师，虚心地学习前人的理论和实践经验，领会咀嚼，细心品味，切不可一知半解，就要说三道四，半瓶子醋。吾师经常告诫学门弟子，以古为师就要潜心读书，厚积薄发。

（2）以古为友 就是泛指学习的第二个阶段当理论知识和实践经验验累积到一定程度，就要学会发现问题，有了自己的经验体会或感悟，形成自己的观点和认识，就应该以古为友，与古人“交流探讨”，和老师商榷沟通，甚至争论，达到自己认识上的提高。

（3）以古为徒 就是泛指学习的第三个阶段，当理论知识和实践经验的积累到到一定水平，就要以古为徒，勇敢的超越古人和前人的观点，实践和验证自己的认识和体会，不断的创新和积累自己的理论和实践，形成自己的学术观点辨证论治特点。

（4）以古为敌李士懋教授倡导“以古为敌”泛指学习的第四个阶段，就是在传承了中医学经典的理论和实践经验的精髓后，通过反复临床实践检验，确立了自己正确的学术见解和临床实践经验，并发现了古人或前人包括老师的不足甚至错误的观点，就要大胆的提出自己正确的观点和方法以纠正和弥补过去或前人的不足。

李士懋教授倡导的这种治学态度或四个阶段，也正是继承、创新、发展的规律，也是中医学理论与实践不断得以发展的前提和基础。李士懋教授还特别强调，“以古为师”和“以古为友”不是目的，而是基础、前提和手段，在中医理论的学习和临证中，只有不断积累学识和经验，不断的发现问题、提出问题，通过学习和查阅文献资料，与老师沟通、探讨和交流，最终解决问题，才能真正的不断提高，才能具有“以古为徒、以古为敌”的能力。当然“以古为徒、以古为敌”也不是目的，也不是另立一套理论，更不是废弃和取消中医理论，而是在中医理论与实践的基础上的继承、创新和发展。这才是真正意义上的“以古为徒、以古为敌”。

3.善于发问 敢于质疑

做学问，自然要问、要学。学是基础，是前提；问是起点，是方法；敢于发问，敢于反权威，敢于质疑，是发扬创新的开端。提出问题，解决问题，就是前进，就是进步。李士懋教授做学问就非常重视发问。日常实践中有了问题就先记下来，若有初步的设想、构思就先写个提纲，通过进一步学习实践，产生联想启悟，再充实完善，成熟了就形成文章；一时弄不懂的问题，可能十年、八年后才解决，正式通过不断学习，不断实践，不断发问，不断提问，不断解决问题，才不断前进、不断成长、不断提高。以下列举几个实例，以示李士懋教授做学问的方法。

（1）《伤寒论》第十三条服桂枝汤将息法中，五次提出汗的问题。服桂枝汤后病好没好，是继续服还是停后服，仲景没有以头疼、发热、恶风寒、鼻鸣干呕等为指征，独以汗为指征，何也？太阳中风本身就汗自出，服桂枝汤仍然孜孜以求者汗也。二汗有何不同？二者一为邪汗，一为正汗。正汗的标准即“遍身蜇蜇，微似有汗者益佳。”从而悟出正汗的标准为遍身汗出，持续不断，微似有汗，汗出而脉静身凉；邪汗的特点与此相对，为局部汗出，大汗或少汗，阵阵汗出，汗后脉不静身不凉。

联系到叶天士“在卫汗之可也”。很多温病学家都强调“温病忌汗”。而“汗之可也”，显然不是发汗法。那么应当做何理解呢？叶氏提出“养阴不在补血，而在生津于测汗”。叶氏明确提出“测汗法”。“在卫汗之可也，”显然并非汗法，正是测汗法，这与仲景桂枝汤的求汗法精神一致。

“测汗法”有何意义？经云：“阳加于阴谓之汗”，必阴液充盛，而且阳施阴布的道路通畅方能作汗。阳的产生，根于下焦，生于中焦，宣发于上焦；阴亦根于肾，生成于脾胃，敷布于肺，“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。三焦为原气之别使，主通行之气；腠乃脏腑肌肉之纹理。阳施阳布，由肾通过三焦腠理，充塞各脏腑，直至肌肉毫毛，必如此，方能正汗出。此即阴阳调和，阳施阴布的结果，见此汗，可推知，阴阳已和，邪退正复，疾病不愈何待！测汗法不仅适于外感表征，凡外感内伤尽皆适用。张锡纯曰：“发汗原无定法”，凡能使阴阳调和者，皆可正汗出。由此，对“阳加于阴谓之汗”及“测汗法”有了深入理解，又逐渐扩展至常汗、邪汗、战汗、脱汗，对发汗法有了全面的理解，著成“汗论”专篇，载于李士懋教授的专著《中医临证一得集》中。

（2）《伤寒论》第一条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”后世皆言表证脉浮，浮脉主表。通过临床发现，表证初起，脉并不浮，何也？寒邪袭表，固寒主收引、凝濇，血脉亦收引凝濇，脉不可能浮，反多沉，正如《四言抉微》所言“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”又云：“岂有寒闭腠理，营卫两郁，脉有不见沉者乎？”当寒化热，热淫于外，脉方浮。

温病初起，温属阳邪，主升浮、主动，初起之卫分证似应脉浮，然证之临床，脉竟多不浮，何也？“温邪上受，逆传心包。”肺气膹郁，不能宣发肃降，气血不能畅达以鼓荡血脉，故而脉沉，待郁热外达脉方浮。

由此可见，脉浮并非表证的特异指征。表征的特征应是初起恶风寒。

由于李士懋教授对脉学的长期学习、思悟，有了一定的见解，撰写了《脉学心悟》，《濒湖脉学解索》二书，并形成了以脉诊为中心的辨证论治方法，近又完成了《我对中医辨证论治的理解和应用》一书，全面阐述了以脉诊为中心的辨证论治方法。

（3）《伤寒论》第11条云：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这是以近衣与否，鉴别寒热之真假。果如此吗？非也。假热者，弃衣揭被，欲卧泥地，欲入井中，并不“反欲得衣”；假寒者，可厚衣重龛犹觉寒，并不“反不欲近衣”。如1987年7月23日诊治一杨姓女，23岁产后患痢，本已酷暑，仍全身棉衣，头裹头巾，裤腿怕风以绳系之，曾服多种抗生素，输液打针以及健脾补肾，温阳固涩剂，屡治未愈。李士懋教授诊其脉沉滑数，舌红，苔黄腻，面垢，此湿热郁遏，热伏于内，阳郁不达而肢厥身冷。予以升降散合葛根芩连汤，一剂即脱棉衣，二剂征除。实践是检验真理的标准。可见，真热假寒，未必不欲近衣；真寒假热亦未必欲近衣，二者的鉴别要点在于脉。真热假寒者，脉沉而躁数，若热郁重者，可见脉沉、细、迟、涩、短、小，然必有一种不肯宁静之感。真寒假热者，脉可浮大洪数，然必按之虚。由此，进一步明白真假寒热之辩，减少了误判误治。

（4）关于“温邪上受，首先犯肺”与伏气理论问题。

叶氏提出“温邪上受，首先犯肺”。温病都先犯肺吗？未必，温疫邪伏募原，位居半表半里；湿热直趋中道，以脾胃为中心；暑邪首犯阳明；更有温邪直入三阴者，首见营血证者，都并非“首先犯肺”。假如囿于叶氏“首先犯肺”之说，那么不首先犯肺者又作何解，尤其对温病初犯即见里热阴伤证者，又作何解？如是有些医家曲解《内经》理论，创立了伏气温病学说。

伏气温病主要指两种温病：一是伏暑，时已至秋冬，暑气已消，但却出现了暑温的病变，于是用伏气温病理论解释曰：夏日受暑，伏而未发，至秋至冬，伏郁之暑邪受寒凉之气所逼而动，于是发为暑湿之病。此称谓伏暑秋发或伏暑冬发。二是指春温，感受温热之邪后，首先出现的不是肺卫症状，而是呈现一派里热阴伤的营血证。如何解释呢？于是搬出了伏气理论，认为这也是冬伤于寒，伏而不发，至春，阳气升动引发伏邪，于是初期即见里热阴伤之证。伏气理论虽然解释了伏暑与春温两个问题，但却露出一些破绽。有的医家就质疑，人扎了个刺还疼呢，为什么邪伏半年竟然不觉呢？杨粟山就质问：“何其懵懂，中而不觉，藏而不知。”

伏气温病的特点是，感受邪气之后，不知不觉，藏而不发，过时乃发，其理论依据主要是《内经》六句经文。可是通读这些经文之后发现《内经》相关经文解释感而即发，并无藏而不发，不知不觉的意思。可见这是伏气温病学家对《内经》原文的曲解或断章取义。

有没有伏邪呢？有。如寒痹心脉引起的心痛，胸痹，此言可伏藏多年。伏邪与伏气理论的不同点在于，伏邪是感而即发，如寒痹心脉三年五年，则三年五年都有心痛憋气的表现，不会不知不觉。伏气温病是感而不发，不知不觉。

其实伏暑，春温，大可不必以伏气理论来解释，《内经》中早有解释，经云：“邪之所凑，其气必虚。阴虚者，阳必凑之。阳虚者，阴必凑之。”伤寒虽然有六经传变，但亦有寒邪不经太阳表证阶段，而直入三阴者，正气足，寒袭太阳，正气虚者，寒可直入，哪儿虚，就直入哪儿。故有寒邪直入太阴、少阴、厥阴之证，伤寒直入三阴，温病就不可直入三阴吗？同样可以，哪儿阴虚，温邪就直入哪里，非必首先犯肺，所以温病初起即见里热阴伤证并不奇怪，不必用伏气理论强解。据此，伏气理论可废。

至于伏暑问题乃过时而发。《内经》从来都讲，六气有太过不及，春应暖而反寒，冬应寒而反暖，非时之气侵袭于人，即可见非时之邪，冬见暑湿有何奇怪。且外邪发病，主要取决于人体正气，若素有湿热蕴阻，至冬出现伏暑之状，亦不为奇，何必以伏气理论强解。据此，伏气理论可废。

伏气理论的产生，不能说与叶天士毫无干系，把“温邪上受，首先犯肺”说的太绝对了，于是对那些不首先犯肺的温病就无法解释，只好祭出伏气理论的强解。如今，叶氏的理论已威威赫赫地被奉为经典，“温邪上受，首先犯肺”，又成为不容质疑的真理。对此，李士懋教授说：“我就不赞成，而且我也不赞成伏气温病的理论。”

由于对于叶氏温病理论多有质疑，因而李士懋教授经多年的钻研与临床体悟，提出并论证了：温病本质为郁热；温病只分温热与湿热两类；温病传变只有气血之分，而卫分证是不存在的；温病的治则只有“清、透、滋“三法等见解，并著成《温病求索》一书。