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痤疮治疗指南

中国痤疮治疗指南解读何 黎 刘彤云 涂 颖

昆明医科大学第一附属医院

痤疮是―种主要发生于青春期的毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病。2008年《中国痤疮治疗指南》专家组对我国痤疮的主要治疗方法进行了研讨，制定了临床应用指南（该指南发表于《临床皮肤科杂志》，2008年第37卷第5期），以指导皮肤科医生对痤疮患者进行规范化治疗，纠正目前可能存在的治疗的混乱状态，减少不良反应的发生。作者结合最近的文献资料对该指南进行了解读

一、发病机制

《中国痤疮治疗指南》指出，痤疮的发生主要与雄激素水平增高、皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管的异常角化、细菌[尤其是痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acne )]感染和炎症反应等诸多因素密切相关。

 

在痤疮的发生过程中，首先在毛囊导管口形成一些肉眼不易察觉的粉刺，即微粉刺，一个微粉刺从形成到突出皮面形成粉刺，需要6～9个月的时间，即使经过治疗粉刺得到改善，但微粉刺仍然存在，在此期间，如不注意避免痤疮诱发因素，则可导致痤疮复发。因此，可以说微粉刺贯穿了痤疮发病的始终。

 

痤疮丙酸杆菌可能通过活化炎症细胞膜表面的Toll 样受体而加重炎症反应；皮脂的合成部分受到过氧化物酶体增生物激活受体的调节；脂质中的氧化产物可能导致了炎症介质的产生。Beveride 等研究首先证实痤疮患者皮损处脂质成分紊乱，鲨烯、蜡脂、三酰甘油含量增高，而游离脂肪酸如亚油酸的水平偏低，从而导致水平含量失衡，破坏了皮肤屏障结构的完整性。同时，由于亚油酸等具有抑制炎症的作用，其成分的减少进一步加重了痤疮的炎症反应。

 

二、治疗

(一)强调痤疮的分级治疗和个体化相结合的原则

痤疮的分级对于临床选择合理的治疗措施极为重要。中国痤疮治疗指南将痤疮分为3度4级，该分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质，故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。应该根据患者的实际情况灵活掌握，充分体现个体化的治疗原则。

 

但无论哪一类型痤疮，饮食调节以及使用控油保湿的医学护肤品都是重要的辅助治疗措施。

 

(二)饮食建议

根据何黎等关于环境及遗传因素对痤疮发病影响的研究结果，提出痤疮患者宜少食高糖高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜（豆芽、青菜、蓬蒿菜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠）及水果。多食含长纤维的食品，保持大便通畅，对防治痤疮也有良效。近期Spencer等对饮食与痤疮的关系作了系统综述，提出乳制品（尤其是牛奶）可增加患痤疮的风险，并与痤疮的严重程度有关，因此，少食乳制品也有预防痤疮发生的作用。

 

(三)系统的药物治疗

1.异维A酸

自1982年以来，口服异维A酸(13-顺式维A酸)一直是治疗严重痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的药物之一。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节，治疗效果虽显著，适合于顽固性痤疮、严重的结节囊肿性痤疮、瘢痕性痤疮、聚合性痤疮、暴发性痤疮和革兰阴性杆菌毛囊炎以及伴有严重心理压力的痤疮患者(毁容恐惧症)但考虑到其不良反应，故尽量不作为轻型痤疮的首选治疗。

 

剂量：口服异维A酸剂量可为0.1～2mg/(kg?d)，但常用剂量为0.5～1.0mg/(kg?d)，疗程16～20周，累积剂量达120～150mg/kg。约40％～60％的患者接受一个疗程的异维A酸治疗可长期缓解。由于人种的差异，中国痤疮治疗指南推荐常用剂量为0.25～0.5mg/(kg?d)，为了减少不良反应，剂量不应超过0.5mg/(kg?d)。最小累积剂量是以60mg/kg为目标，但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时，可以增加到75mg/kg。个体剂量的确定取决于患者的体重、患者的具体情况、其他的合并治疗措施、痤疮的严重程度和对治疗的反应以及不良反应的严重程度。Sardana等分析表明，小剂量异维A酸治疗方案更有助于降低皮肤不良反应和提高患者依从性。如果需要给予第二疗程，必须在第一疗程结束后至少8周开始，因为经验显示示痤疮患者在停止异维A酸系统治疗后临床症状仍会继续改善。

 

系统使用维A酸前，对患者的辅导和解说是非常重要的。应向患者说明维A酸能引起很多不良反应，特别是致畸胎作用。此外，应注意系统使用维A酸可能诱发抑郁症和影响情绪，当然，这方面还需要更多的试验设计进行验证。

 

2.系统抗生素治疗

口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之。除感染引起的炎症外，免疫和非特异性炎症反应也参与了痤疮炎症性损害的过程。因此，既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用。

 

近年来研究表明，痤疮丙酸杆菌耐药性明显增多，导致疗效下降。引起痤疮丙酸杆菌耐药的重要因素包括患者用药的依从性差、剂量不定、疗程不够、病情反复及外用抗生素。

 

由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，而不是非特异性抗炎作用，故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要，这就要求在使用抗生素治疗痤疮时应严格选择适应证以及规范用药的剂量和疗程。

使用中应遵循以下原则：

①不宜单独使用抗生素治疗痤疮，特别是避免长期单独局部外用；

②治疗开始时要足量：四环素每日1.0g，多西环素和米诺环素每日≥100mg，红霉素为1.0g，且一旦有效后不宜减量维持；

③治疗后2～3周无效时，应及时停用或更换抗生素，并注意患者的依从性和革兰阴性杆菌毛囊炎；

④要保证足够的疗程，通常连续使用6周以上，但不宜超过12周，并避免间断使用；

⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，因此不可一味加大所用抗生素的剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；

⑥向患者强调用药依从的重要性和正确的用药方法；

⑦常用抗生素如大环内酯类、四环素或多西环素等疗效不佳时，应考虑到耐药产生，及时更换抗生素如米诺环素；

⑧联合其他抗生素治疗，特别是抗耐药痤疮丙酸杆菌等治疗，如间断外用过氧苯甲酰凝胶5～7d，或口服异维A酸，或联合光疗以抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，清除耐药菌，减少耐药产生。

 

3.痤疮的激素治疗

研究表明，皮脂腺参与粉刺的形成过程；高密度雄激素受体仅存在皮脂腺中，与痤疮形成密切相关。因此，雄激素被认为是痤疮发病中的始动因素之一。因此，提示临床治疗痤疮患者应考虑抗雄激素治疗，特别是女性重度痤疮患者，其血清雄激素过高，加用抗雄激素治疗是必要的，且安全有效。

 

激素疗法治疗女性痤疮主要包括雄激素受体阻断剂和雄激素产生抑制剂。临床治疗中主要是应用复方口服避孕药如达英-35（Diane-35，含炔雌醇35ug和环丙孕酮2.0mg），优思明（Yasmin,含炔雌醇30ug和屈螺酮3.0mg）等，但循证医学的证据未发现不同复方口服避孕药治疗痤疮的疗效之间存在差异。

 

重型痤疮患者还可短期口服糖皮质激素，如泼尼松片10mg每天2～3次，连服5d后改为10mg每天1～2次，连服5d，以减轻炎症反应。

 

(四)外用药物治疗

1.维A酸类药物

0.025％～0.1％维A酸(全反式维A酸)霜或凝胶、13-顺维A酸凝胶、0.1％阿达帕林凝胶、0.1％他扎罗汀乳膏或凝胶均可选用。开始用药时皮肤可有轻度刺激反应，如局部潮红、脱屑，有紧绷或烧灼感，但一般在8～12周缓解。故应从低浓度开始使用。该类药物常晚上使用，避免光照后增加药物刺激性，症状改善后每周外用1次。全球痤疮共识会推荐外用维A酸类药物作为联合用药和维持治疗的基础。

 

2.过氧苯甲酰

可配制成2.5％、5％和10％不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，应从低浓度开始使用。含有5％过氧苯甲酰及3％红霉素的凝胶可提高疗效。在联合治疗和维持治疗中常推荐使用，以用于预防痤疮丙酸杆菌耐药性的产生。目前市场上过过氧苯甲酰与维A酸类药物和(或)抗生素的复合外用制剂已被证实能更有效地治疗痤疮。

 

3.抗生素

包括1％～2%红霉素、氯霉素或克林霉素(氯洁霉素)等。抗生素可能通过过影响痤疮丙酸杆菌的定植及其继发的刺激粉刺形成的炎症反应机制而发挥作用。但外用抗生素应尽可能规范使用，避免长期单一使用外用抗生素治疗痤疮，以防诱导出现痤疮丙酸杆菌的耐药性。

 

(五)物理治疗

对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者，物理治疗是最好的选择。目前常用的物理治疗主要有红蓝光疗法、强脉冲光(intensive Pulse light,IPL)、激光、光动力疗法(photodynamic therapy,PDT)、射频技术和果酸疗法等。了解每种治疗方法的差异性，针对不同患者选择合适的物理治疗，是临床医师及患者共同的需要。

 

Smith等回顾所有关于PDT治疗痤疮的文献，结果表明，PDT治疗痤疮后炎症性损害可减少25％～88％或症状明显改善，优于单独的光疗。但所有研究均显示，PDT治疗可诱发疼痛、肿胀、红斑和脱屑，部分患者可出现长期的光敏现象。一项未公开的多中心随机对照试验未发现PDT治疗效果优于5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinic acid,ALA)加蓝光治疗或单纯的ALA基质。因此，尽管PDT治疗痤疮短期疗效优于安慰剂治疗，但由于其局部不良反应，故不推荐作为痤疮的一线治疗。而且一项对照试验观察到，PDT治疗痤疮在减少炎症性损害方面的短期效果不及1％阿达帕林。

 

有10项随机对照试验评价了光和安慰剂治疗痤疮的效果，观察到绿光、黄光和红外线对痤疮的疗效与安慰剂相似或稍优于安慰剂。3项试验观察到蓝光或红蓝光疗效优于安慰剂。总之，如果患者能耐受最初的不良反应，光疗和激光治疗对于痤疮患者有一定的短期疗效；但还没有证据显示光疗和激光治疗比局部外用治疗具有更好的疗效，而且其长期疗效仍有待进一步证实。

 

(六)化学剥脱治疗

大量文献报道，果酸活肤术对痤疮有明显的治疗效果。果酸是从植物中提炼的一组化学结构相似的化合物，常用的是α-羟基酸和β-羟基酸。指南指出，果酸可以干预细胞结合力，以降低角质形成细胞间的黏着性，加速表皮细胞的脱落和更新，还具有保湿、溶解粉刺、减轻色素沉着的作用。推荐临床使用20％～70％果酸治疗以粉刺、炎性丘疹为主的痤疮，一般2～4周1次，4次为1个疗程，但要注意从低浓度20％开始，根据患者的即刻治疗反应及恢复情况相应地逐次增加治疗浓度。

 

(七)恢复皮肤屏障

痤疮外用制剂均有一定的刺激性，往往加重皮肤屏障的破坏，造成皮肤敏感。同时，痤疮本身也存在皮肤屏障受损。因此，可外用医学护肤品辅助治疗，以维持和修复皮肤屏障功能及保持皮肤合适的水、油平衡。

 

痤疮伴皮肤敏感，出现红斑、干燥、脱屑时，应使用抗敏保湿类医学护肤品，局部皮损处使用清痘剂，每日2次。痤疮皮肤油腻不敏感时主要选用控油保湿类医学护肤品，每日2次。痤疮为光线加剧性皮肤病，因此日常还可选用物理化学性防晒剂，一般选用防晒喷雾或防晒乳。

 

(八)联合治疗

联合治疗目前是轻、中度痤疮的标准疗法。全球痤疮共识提出，以维甲酸类药物为基础的联合治疗是痤疮的一线治疗。联合治疗比单用抗生素对痤疮损害的清除更彻底、更快。并建议使用维甲酸类药物加上局部外用抗生素和(或)过氧苯甲酰，不建议单―使用局部外用抗生素，即使在联合使用维甲酸类药物的基础上，也应限制局部外用抗生素的疗程。

 

同时，还可根据痤疮的皮损表现确定如何进行联合治疗。如皮损以粉刺、丘疹为主，可以药物联合物理治疗及果酸活肤治疗；如皮损以结节、囊肿为主，可以药物联合光动力、IPL治疗。

 

(九)痤疮的维持治疗

指南强调指出，目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程，而不是治愈痤疮。同时，由于微粉刺贯穿了痤疮发病的始终，因此有必要维持治疗。在最初的系统治疗完成后，局部使用维A酸是维持治疗的主要选择，疗程6～8个月。笔者的临床实践也表明，具有控油、保湿、溶解粉刺、抗菌等作用的医学护肤品也可作为维持治疗的方法之一。

 

三、总结

痤疮，特别是重型痤疮，常致瘢痕形成，早期发现干预治疗是预防痤疮瘢痕的最有效措施。随着研究的深入，对痤疮发病机制和痤疮遗传学方面的进一步了解，研发出重型痤疮早期诊断试剂盒，或者探索出与痤疮瘢痕形成有关的危险因素，对于改善痤疮的预后极具价值。同时，光疗、激光和果酸疗法等物理治疗方案的优化和改进将为我们带来更多的期待。我们期待科学合理的随机双盲对照试验以寻找新的联合治疗方案和最佳的维持治疗方案。