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高血压危象的急诊处理

高血压危象的定义及分类

　　一、高血压危象（hypertensive crises）

　　高血压危象是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。根据1984年国际联合委员会和1997年JNC6、2003年JNC7、2005年中国高血压防治指南、2010年修订版中国高血压防治指南，以及中国急诊高血压管理专家共识2010版，高血压危象分为高血压急症和高血压亚急症两类。

　　二、高血压急症（hypertensive emergencies）

　　高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某种诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

　　高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。在2007年欧洲高血压指南中，高血压急症被分为以下几类：高血压脑病、高血压合并左心衰、高血压合并心肌梗死、高血压合并不稳定心绞痛、主动脉夹层、与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外、嗜铬细胞瘤危象服用苯丙胺或可卡因等药物、围手术期高血压、重度先兆子痫或子痫。

　　特别应当注意的是在高血压急症中，血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。也有一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值。如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，血压可能不会特别高（比如收缩压在160、170mmHg），但是如果血压不及时控制在合理范围内，会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。另外，并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。

　　三、高血压亚急症（hypertensive urgencies）

　　高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻衄和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足的情况。 比如有的患者平时的血压就在170、180mmHg，但是服药顺从性不好，或者没有经过很好的控制，当他的血压升高到200、210甚至220 mmHg，但不伴有靶器官的损害，这种情况仍被定义为高血压亚急症，而非高血压急症。

高血压急症与亚急症的诊断要素及临床评估

　　一、诊断三要素

　　1、有无急性靶器官的损害：定义高血压急症或亚急症的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。诊断的关键在于把握是否出现靶器官的损害。一旦在高血压基础上出现急性靶器官的损害，则高血压急症诊断无疑。对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如果舒张压达到130mmHg，或收缩压达到220mmHg，均需在短期内降低血压，故应属于高血压亚急症。

　　2、血压上升的速度和幅度：轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者的血压突然上升到160/100mmHg，就可能出现高血压脑病。因此，短时间内血压上升的过程、速度，往往比其绝对值更有意义。

　　3、降低血压的紧迫性：短期内血压升高没有达到220/130mmHg的水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。需注意原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。

　　二、临床评估

　　1、病史询问

　　迅速了解高血压药物治疗、血压控制情况及有无心脑血管危险因素；了解有无肾脏疾病家族史（多囊肾）、阵发性头痛、心悸、面色苍白（嗜铬细胞瘤）、阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）等继发性高血压表现；明确有无非处方药物如拟交感神经药物或违禁药物如可卡因等用药史；通过主要临床表现评估有无潜在的靶器官损伤，包括：胸痛（心肌缺血、心肌梗死或主动脉夹层）、胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）、呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）以及神经系统症状如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）。

　　2、体格检查

　　检查心血管系统、眼底和神经系统以了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压。特别是对于症状不典型但血压明显增高者，系统的物理检查可尽早明确诊断。测量患者平卧及站立位血压以评估有无容量不足；测量双上臂血压，若明显不同则以较高的一侧为准，同时应警惕主动脉夹层可能；眼底镜检如有新发出血、渗出、视神经乳头水肿等情况存在提示高血压急症；心血管系统检查侧重于有无心力衰竭存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、病理性第三心音或奔马律等；神经系统检查应注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等。

　　另外，临床评估需要做相关的实验室检查。血尿常规、心电图、血生化，特别是电解质和肝肾功能检查应列为常规检查。同时因病情的需要，酌情进行X线、心肌损伤标记物、 血气分析、核磁共振及超声波检查。

高血压急症的处理

　　一、常规处理

　　当怀疑高血压急症时，应进行详尽的病史收集、体检和实验室检查，评价靶器官受累情况，以尽快明确是否为高血压急症。但初始治疗不可因对患者的整体评价过程而延迟。

　　高血压急症患者应进入急诊抢救室或监护室，持续监测血压；尽快对患者进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害；酌情使用有效的镇静药消除患者的恐惧心理；并针对不同的靶器官损害给予相应处理。

　　在临床用药时需考虑到药物的药理学和药代动力学作用，以及对心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注学的影响和可能发生的不良反应。理想的药物应能预期降压的速度和强度，作用强度可以随时调节。

　　老年人高血压急症还要注意以下几个处理要点：注意“脆性”与“顽固性”；注意基础血容量；注意舒张压；注意降压不要太快；注意药物不良反应；注意脏器的低灌注可能更加有害；注意原来的治疗方案。

　　二、降压处理

　　降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床情况，因人而异地制定具体的方案。降压目标要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。

　　高血压急症的降压治疗基本分为三个步骤：第一步的时间大约为数分钟到1h内，血压控制目标为血压升高幅度的2/3。如为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低；若为主动脉夹层动脉瘤，在可以耐受的情况下，降压目标应低至收缩压100-110mmHg，多需要联合使用降压药，并要重视足量β受体阻滞剂的作用。第二步的时间是机动的，可根据具体病情而定。一般在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受，临床情况稳定，在以后24-48h内逐步降低血压至正常水平。第三步为长期治疗，将血压维持在正常水平。

　　三、高血压急症的常用药物

　　1、常用注射药物

　　硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、酚妥拉明、尼卡地平、艾司洛尔、硫酸镁、速尿等都是临床常用注射药物。

　　2、舌下含服药物

　　对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时，可给予舌下含药降压。作为一种临时处理方法，舌下含药简便有效，可快速降低血压，缓解病情。

　　舌下含服常用的药物主要列举以下三种：

　　心痛定（硝苯吡啶）：心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾被广泛用于降低血压。但临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发性心绞痛、诱发性心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不容易掌握，治疗后血压不容易稳定等，目前多数学者已不主张使用。

　　硝酸甘油：每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。部分患者用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。

　　卡托普利（开博通）：舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可以使收缩压和舒张压明显下降，总有效率可达95%，作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，若连续用药，部分病人会出现干咳。严重肾功能不全者、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见，很多学者提倡使用。

　　四、各种高血压急症的治疗及降压治疗要点

　　1、高血压脑病

　　先将血压降低至接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血容量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。若需要迅速降压，硝普钠或尼卡地平、单纯β受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，皮质激素要尽量避免使用。

　　2、主动脉夹层

　　主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。即使在病人有心、脑、肾缺血情况时，非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。

　　3、妊娠高血压

　　不宜使用的药物：ACEI、ARB、利尿剂。可使用的降压药：拉贝洛尔、β受体阻滞剂、 α-1受体阻滞剂、血管扩张剂。

　　4、急性左心衰

　　动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰的主要治疗手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。

　　治疗急性左心衰的常用药物：硝酸甘油、速尿、吗啡、硝普钠、乌拉地尔、西地兰等。对广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时使用动脉扩张剂。

　　急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤出静脉降压药。

　　5、急性冠脉综合征

　　对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压的意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。

　　硝酸甘油用于迅速降压时，用量常需超过治疗心肌缺血时数倍（容量不足和个别敏感者除外）。使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况来调节用量，缺血性心痛缓解后就不再加量，病情允许尽可能避免24小时持续用药。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。

　　除以上病症外，另有急进性—恶性高血压、急性冠脉综合征伴高血压、急性脑血管病等高血压急症，应根据具体症状、临床经验以及国内外高血压防治指南斟酌用药处理。

高血压亚急症的处理

　　一、常规处理

　　对高血压亚急症的患者，可在24-48小时内将血压降至160/100mmHg，没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可以通过口服降压药控制，如钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂，还可以根据情况应用袢利尿剂。可以两种或两种以上药物联合使用，如β受体阻滞剂、ACEI加利尿剂、β受体阻滞剂加钙拮抗剂。

　　初始治疗可在门诊或急诊室，用药后观察5-6小时，2-3天后门诊调整用量，之后可使用长效制剂控制至最终的靶目标血压。具体地说，当病人感觉原有的高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐步过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。应注意由于血压降低过快而引起的新症状。

　　二、常用的药物及药物组合

　　钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）等都是常用的抗高血压药物。

　　常用的药物组合有以下几种：钙拮抗剂 β受体阻滞剂、ACEI 利尿剂或ARB 利尿剂、钙拮抗剂 ACEI、钙拮抗剂 ACEI 利尿剂、钙拮抗剂 ACEI β受体阻滞剂 利尿剂。

小结

　　高血压急症与亚急症治疗的主要目标是控制血压、改善症状，以最大限度地挽救患者生命。高血压急症的治疗总则是根据患者的不同情况，给予个体化治疗，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。