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机械通气对肺的不良反应及处理

机械通气对呼吸系统的影响，你是否都掌握了?

　　机械通气拯救了很多生命垂危的患者，但机械通气也会引起一些不良反应，下面简单介绍机械通气对呼吸系统的影响。

　　1、肺不张：肺不张是机械通气的常见并发症，可以是低肺容量或气道被黏液栓阻塞的结果。为预防肺不张，可加用PEEP以维持肺容量，或者经常清除分泌物（常规或纤支镜吸痰）。值得注意的是，长期吸入纯氧可引起吸收性肺不张，应尽量避免，所以，当一个有低氧血症的患者上机时，可以短时间吸FiO2为100%的氧气，但时间不可过长，在病情允可的情况下，尽快将FiO2调到50%以下。

　　2、气压伤：气压伤是由于施加的气道压过高，引起肺泡过度扩张所导致的肺损伤，多是机械通气应用不当引起的。气压伤的表现形式包括肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿和气胸等。其中气胸是比较危急的情况，必须重视及积极处理，因为它可能迅速进展为致命的张力性气胸，而纵隔气肿、皮下气肿很少引起严重后果。如何预防气压伤是值得注意的，潮气量设置要适当（成人8-12 ml/kg最常用），要控制好气道平台压力（一般不超过30-35 cmH2O）。严重ARDS患者，为防止气压伤，应降低潮气量（限于6 ml/kg），允许动脉PCO2高于40 mmHg，COPD患者分钟通气量也应降低，避免出现肺大泡破裂而引起气胸。

　　3、肺炎：机械通气患者常发生院内获得性肺炎（HAP），呼吸机相关肺炎（VAP）作为HAP的一种，发生率较高，VAP经常是由于革兰阴性杆菌引起。以前认为VAP是由于呼吸机输送的污染物所导致，现在已经认识到VAP的致病菌主要来自患者的口咽部和胃肠道。胃和口咽部作为革兰阴性杆菌的储库，患者误吸（气管导管气囊不能防止微误吸）会导致致病菌定植于下呼吸道。同时呼吸机管路冷凝液的细菌绝大部分来自患者，应及时清除，但频繁（1次/天）更换管路通常是没必要的，我们是一个星期换一次呼吸管路，酌情还可以延长更换时间。预防VAP的措施包括：

预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的措施

方法

注意事项

1、预防消化性溃疡、避免过度胃扩张，避免长时间留置鼻胃管；

避免使用抑酸药，因为当胃内pH值大于4时，微生物将大量繁殖，这可能成为侵入下呼吸道的潜在感染源。故可用硫糖铝等胃黏膜保护剂。

2、如无禁忌，床头应摇高；

半卧位

3、维持合适的气囊压力和持续声门下吸引；

气囊压力20cmH2O以上，多为25-35cmH2O

4、避免过度镇静，每日间断唤醒，争取尽早撤机等

5、加强口腔护理也非常重要

常用洗必泰溶液，费用不高，对高危患者应常规使用。

　　4、通气不足和通气过度：通气不足的情况较少发生，较多发生的是通气过度。比如一个AECOPD所致II型呼吸衰竭的患者，上机之后有可能发生PCO2下降过快，动脉血pH增高，呼碱可引起低钾血症，这都是需要避免的，需要酌情调整呼吸机参数。即使是颅内压增高的患者，也不都适合控制性过度通气，对于严重颅内高压患者，特别是出现脑疝者可暂时使用控制性过度通气，保持PCO2在25-30 mmHg，这可使脑血管处于轻微收缩状态，降低颅内压。

　　目前认为，通气不足带来的高碳酸血症的危害，比一味追求正常PCO2而导致气压伤的危害要小得多，没必要弄巧成拙，这就是“允许性高碳酸血症”策略，严格限制潮气量和气道平台压，允许PCO2逐渐升高并高于正常（50-80 mmHg），pH适度降低（7.20-7.30）。

　　5、氧毒性：高浓度氧气吸入会引起氧中毒，氧毒性与FiO2和吸入时间有关。短时间（比如1 h）吸入100%浓度的氧气并不会引起明显毒性，究竟多长时间会引起损伤不得而知，但最好不要超过24 h，FiO2>0.6都应该避免，尤其不能超过48 h。一般当FiO2低于0.5时是安全的。

　　机械通气除了影响呼吸系统，还会造成其他系统的影响，比如可减少回心血量造成低血压、尿量减少等，还可能导致胃扩张等。了解机械通气能造成的这些不良反应，更能指导我们的临床工作