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妊娠合并慢性肾炎

慢性肾炎是由多种原发性肾小球疾病所导致的一组病程长达一至数年，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为临床表现的疾病。自执开展肾穿刺活组织检查以后，发现妊娠合并高血压的患者中，20%有慢性肾炎病变。慢性肾炎因对母婴危害严重，认为不宜妊娠，故妊娠合并慢性肾炎少见。近年因围生医学发展，监护及治疗手段进步，使多数妊娠合并慢性肾炎患者得以安全完成分娩，1981～1984年上海资料报道发生率为l∶367次分娩。

[慢性肾炎分型]

通常将慢性肾炎分3型。

I型为蛋白尿型，有浮肿而无高血压，肾功能正常。此型孕妇发生并发症者较少，约30%发生妊高征，胎儿预后较好。

Ⅱ型为高血压型，以蛋白尿和高血压为主要表现，肾功能正常，但孕妇在妊娠过程易发生妊高征，症状出现早且严重，肾功能易受损，围生儿死亡率增高。

Ⅲ型为氮质血症型，有蛋白尿、高血压和明显肾功能损害及氮质血症，对母儿预后极不利，威胁母儿生命。此型患者不宜妊娠。

[妊娠对慢性肾炎的影响]

妊娠能使原有的慢性肾炎加重。妊娠期血液处于高凝状态，容易发生纤维蛋白沉积和新月体的形成，以及局限性血管内凝血，可加重肾小球肾炎缺血性病理改变和肾功能障碍，尤其是合并重度妊高征时，相互影响使病情进一步恶化，发生肾功能衰竭或肾皮质坏死。在妊娠后期多发生尿毒症甚至因尿毒症死亡。

[慢性肾炎对妊娠的影响]

慢性肾炎对妊娠影响大小，取决于肾损害程度。若病情轻，仅为I型，血清肌酐值<132.6mmol／L（1.5mg／ml）者，对母儿影响不大。若为Ⅱ型，妊娠期血压越高，妊高征发病率也越高，并发先兆子痫、子痫机会增加。围生儿死亡率也很高。慢性肾炎病程长者，由于胎盘绒毛表面被纤维素样物质沉积，滋养层的物质交换受阻，胎盘功能减退，影响胎儿发育，甚至胎死宫内。若为Ⅲ型，孕妇已有氮质潴留、血清肌酐值>132.6mmol／L时，肾功能随妊娠进展恶化几率增高，流产、死胎、死产发生率随之增加。血压越高，肌酐值越高，对母儿危害越大。

[诊断和鉴别诊断]

既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有蛋白尿或伴管型尿，病变继续进展则多数有浮肿、贫血、血压高和肾功能不全。或在妊娠20周前已有持续性蛋白尿并伴有尿比重下降、血红蛋白降低和肾功能损害等，则诊断本病并不困难。但在妊娠晚期而无肯定慢性肾炎病史者，易与妊高征混淆，须认真分析鉴别。要点见妊高征节。

[处理]

1．合理营养 ①蛋白质摄入原则上应以维持氮平衡、又不超过肾排氮功能为宜。对肾功能不全者应进低蛋白饮食，每日饮食中蛋白质量以不超过柏E为宜，目的是使血尿素氮降低。但要给予丰富的必需氨基酸。②低磷饮食，降低血清磷酸盐水平，可减轻肾小球的高灌注、高压、高滤过状态，防止肾小球硬化。③低盐饮食，减少钠的摄入，可减轻血压升高。④应补充多种维生素，特别是维生素B族及C。

2．对症治疗 ①控制血压是防止本病恶化的关键。当血压>160／110mmHg时应用降压药，首选甲基多巴和肼屈嗪。但降压过程不宜太快。防止肾血浆流量骤减。②水肿严重时可用呋塞米等利尿剂，治疗中防止低血钾。③纠正贫血和水电解质紊乱以及酸碱失衡。

3．预防感染 选用无肾毒性的抗生素如头孢菌素类预防感染，是防止病情发展的重要措施。

4．改善肾功能 妊娠期间给予丹参[6g加于10%、葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1次，7～10日为1疗程。

5．加强围生期监护 血清尿素氮及肌酐值是判定妊娠合并慢性肾炎的预后和指导处理的重要指标。若血清肌酐＜132.6mmol/L，在妊娠期不继续升高，可继续妊娠，妊娠后期加强监护：①定期监测24小时尿蛋白总量、血浆蛋白含量及肾脏功能，以了解病情的程度和变化。②密切监测胎儿在宫内的安危、胎盘功能、胎儿生长发育情况及胎儿成熟度。③预防并发症，特别是妊高征的预防，避免使用影响肾功能的药物。

6．适时终止妊娠

（1）下列情况不宜妊娠：①妊娠前已有蛋白尿和高血压，血压>150／100mmHg。②妊娠前肌酐值>265．或尿素氮值>10 7llnmoⅥ。若已妊娠，在妊娠12周前应行人工流产。

（2）计划分娩：①对蛋白尿或高血压持续加重，肾功能进行性恶化，为保证母亲安全，应考虑终止妊娠。②对胎盘功能明显减退，出现胎儿窘迫，估计胎儿已能存活，为抢救胎儿应考虑终止妊娠。③既往有死胎、死产史，经促胎儿肺成熟，在妊娠36周后终止妊娠。终止妊娠方式以剖宫产为宜，同时行绝育术。