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儿童反复喘息

　　近日，来自意大利墨西拿大学医院的Laura Colavita博士报道一例有反复发作的喘息性支气管炎病史的异物吸入（foreign body aspiration，FBA）病例，延误了FBA的诊断。发表于BMJ杂志上，现编译如下，与大家共同学习。

简单病史

　　2周岁的男孩因进行性加重的呼吸困难和发热12 h到医院急诊室就诊。家属称该男孩在发作前晚进食开心果后开始咳嗽、呕吐，当时并没有出现呼吸困难和咳嗽加重，但在随后的早晨开始出现进行性喘息和发热。该患儿有喘息性支气管炎病史，并且反复发作。

　　查体：口唇紫绀，呼吸频率60-65次/分，氧饱在呼吸室内空气情况下75%。听诊双肺呼吸音低伴有喘鸣音。腹部查体无异常。无淋巴结肿大及皮肤改变。

　　初步诊断：考虑为感染后的支气管炎喘息发作，因为患儿有明确的反复发作性喘息史，加之患者出现发热和不固定的喘鸣音。立即给予肾上腺素气雾剂雾吸入，随后给予沙丁胺醇及异丙托溴胺溶液雾化吸入舒张支气管。给予雾化药物吸入治疗后，患儿喘鸣音较前明显减少，但听诊双肺呼吸音仍不一致，右肺呼吸音依旧明显减低。

　　胸部X线：提示右肺完全不张及左肺的代偿性肺气肿。

　　追问病史：家属诉喘息前夜有明确的食用坚果类物质，结合胸部听诊特点及胸部X线表现，不得不令人怀疑初步诊断的正确性，使之更倾向于FBA的诊断。此外，在之前的喘息性支气管炎就诊史中，未从未出现过如此低的血氧饱和度及如此严重的呼吸困难。

　　考虑到FBA的严重不良预后，加之该患儿应高度怀疑FBA，需快速进行支气管镜介入。行支气管镜检查过程花费了较长时间来清理右肺主支气管及其分支，最终取出了粘稠的坚果样的混合物质。

　　结论：患儿吃下了咀嚼不充分的坚果，随后引起了呕吐，并将呕吐物与坚果一并误吸入气道内，引起了进行性喘息和发热。

　　知识延伸：小儿气管误吸

　　气管误吸患儿多见于学龄前儿童，以婴幼儿多见，5岁以下者约占80%-90%，其原因为小儿臼齿未出，咀嚼功能差，喉头保护性反射功能不良，且小儿进食时爱哭笑打闹，当其哭笑、惊恐而深吸气时，极易将异物吸入气管。

临床表现　　

　　异物吸入后呛咳发生率极高，此外，其他如喘憋、紫绀、烦躁、呼吸三凹征等也较常见。听诊可闻及肺部哮鸣音或呼吸音减弱等。如上述症状出现在呛咳史之后或久治不愈应考虑本病。

　　肺部影像学在气管支气管异物诊断中具有一定的应用价值。对于有机类异物（果核、花生米、 玉米、黄豆等），大多数情况下胸片并不能显影，常提示正常，与异物的密度有关。

　　气管支气管异物常见肺部 CT 表现可分成直接征象和间接征象，其中直接征象表现为 CT 直接显示异物，可表现为气道内类圆形、圆柱状或不规则形较高密度影，边界较清晰。间接征象可显示为局限性支气管阻塞，其下方支气管充气或轻度扩张，阻塞性肺气肿及异物并发症。最具诊断价值的是直接征象。如有直接征象，即可直接确诊支气管异物。