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急腹症该不该用止疼药？

一天晚上，120呼啸而来，送来一名没有任何既往史的28岁青年女性，她捂着自己的肚子撕心裂肺地叫着，你作为主诊医生面对这位痛苦的急腹症患者，会不会给她用镇痛药呢？

　　医生们对急腹症一定都不陌生。然而，在确诊之前，大部分医生不敢用镇痛药。一份1999年的调查显示：67%的普外科医生不会在体格检查前给急腹症患者使用镇痛药。因为在他们心里已经存在这样一个信条或教义：急腹症确诊前使用镇痛药会掩盖患者的临床症状和体征，从而对诊疗决策起到负面影响。正因为这种担忧，使得处理急腹症时的镇痛时机和使用的镇痛药种类都没有一个明确的共识。这种担忧追溯于二十世纪， 当时腹痛被认为是唯一可以用来建立急腹症诊断和外科决策的持续性症状。1987年版本的《柯普急腹症早期诊断学》（Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen）强调：“尽管看起来粗糙，但在确定合理的诊断和行动方案前不使用吗啡是相当谨慎的行为。”

　　然而，如此“金科玉律”现在受到了越来越多学者的质疑，其原因是该观点并无严格的循证依据。最新版的《柯普急腹症早期诊断学》也谴责了这一常规，但也补充道：要彻底消除不镇痛的做法需要几代人的努力，因为这条金科玉律已经在医生的意识中根深蒂固。虽然其他主流教材在“是支持只在做出手术决定后镇痛，还是支持在外科医生评估前使用所谓‘适量’的注射用镇痛药”这一问题上并没有明确表态，但是在许多对文献的定性回顾中，对那些支持不予镇痛这一传统的证据得出了相反结论，因此对急腹症患者使用镇痛药的效果进行定量评估可能有助于改善患者的诊疗。一项Cochrane系统评价对1966~2009年的文献进行了分析，结果显示，在未能诊断出急腹症病因前使用镇痛药物是适当的，且阿片类药物的使用既不增加误诊风险，也不会增加产生错误的治疗决策风险，文章同时强调疼痛治疗实际上可能会使急腹症患者的临床检查更容易。而在临床实践中，国内部分学者也开展了对照临床试验，结果均证实急腹症患者使用阿片类镇痛药不仅可以缓解腹痛，同时对诊断准确性、死亡率和致残率并无影响（P>0.05）。

　　阿片类镇痛药物能够减少因触诊引起的自卫性腹肌收缩——这将降低患者整体的疼痛等级，但对腹肌痉挛、压痛没有影响，对反跳痛可能有影响。学者普遍认为阿片类药物对体检的最重要影响是造成必要手术的延误，或造成不必要手术的误导。因此，阿片类药效的确会改变体检时的发现，但因其导致的误诊后果要少于拖延手术的错误决策。

急腹症患者的诊疗流程以及初诊后的手术决策（译前图源：JAMA）

　　从这个辩证流程图可以看到，无论用不用镇痛药，都需要外科的后续诊断，以及对体征和症状的变化进行分析，是否手术取决于医生自己的判断。急腹症的诊断准确率与镇痛剂的使用关联不大，关键的是依据病史、体检、各种实验室和影像学检查的定性、定位、定因诊断思路，同时是要警惕六大致命性急腹症（肠梗阻、急性胰腺炎、脏器穿孔、宫外孕、腹主动脉瘤破裂、肠系膜动脉缺血）的可能。所以，以后别再说什么“可能会掩盖病情”、“影响判断”这种话，注意一些镇痛药的禁忌证，然后大胆地在患者的臀大肌上“哔”吧……