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心电图解析：易误读的心电图?ST 段抬高

心电图，每位临床医生都会接触到。尤其是心内科医生，心电图作为诊断工具不可或缺。但是和其它诊断方法相似，心电图也会被误读。

近期，来自渥太华大学心脏研究所的 Nery 博士等报道了两例心电图表现为 ST 段抬高，但均并非急性心肌梗死的病例，全文发表在近期的 JAMA Internal Medicine 上，让我们一起来学习下吧。

病例学习

病例一

患者，女，50 余岁，因阵发性房颤和不典型胸痛门诊就诊，无心脏危险因素，门诊心电图如图 1A。

图 1A：患者一门诊心电图检查结果

心电图解析

图 1A 中可见下壁导联 ST 段抬高，aVL 和胸前导联呈镜像改变，提示下壁 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。30 分钟后复查心电图显示 ST 段恢复正常（图 1B）。

鉴于患者出现短暂 ST 段抬高，予收入院并急诊行冠脉造影检查，结果示冠脉正常，考虑诊断为冠脉痉挛。随后复查心电图及肌钙蛋白水平均正常，患者 48 小时后出院。

图 1B：患者一 30 分钟后复查心电图结果

病例二

患者，女，70 余岁，因心脏杂音就诊同一门诊，门诊心电图可见 ST 段抬高（图 1C），10 分钟后 ST 段降至正常（图 1D）。同病例一中患者一样，该患者被收入院并准备行冠脉造影。

鉴于前一位患者及该患者心电图表现，认为该患者心电图异常属于伪像，因此，最终未行冠脉造影。随后 8 小 时观察期间，系列心电图、心肌标志物及室壁运动均正常。

图 1C：患者二门诊心电图结果

图 1D：患者二 10 分钟后复查心电图结果

为何两位患者初次心电图检查均出现 ST 段抬高，而复查心电图又恢复正常呢？我们开始考虑心电图机是否发生了故障。

经检查发现，左下肢导联导线存在间歇性、无法预期的高阻抗现象，这也就解释了两位患者 ECG 出现问题的原因。

病例讨论

心电图伪像较常见，其可导致误诊。上述两个病例中，导联高阻抗导致心电图 ST 段抬高，以至于误诊为急性心肌缺血。而且，两份心电图均出现 ST 段抬高及镜像改变，进一步增加了心梗可疑程度。

心电图 ST 段抬高的鉴别诊断很多，包括肺栓塞、心包炎、心肌炎、高钾血症、急性主动脉夹层、胰腺炎、Brugada 综合征、胆囊疾病、抗抑郁药物过量、心脏肿瘤、近期电复律或 ICD 放电等。

当患者出现胸痛或急性心肌缺血性 ST 段异常时，应根据患者临床及心电图表现作出准确诊断。 上述两个病例中，心电图 ST 段抬高考虑为心电图伪像。

那么，如何诊断心电图伪像，以下几点线索可供参考：（1）抬高的 ST 段突然降至基线；（2）II（图 1A），aVR，V1-V4（图 1C）导联出现高频干扰；（3）除 I 导联之外，所有导联出现 ST 段抬高。最后一点提示连接左下肢导联的电极出现了异常。

标准 12 导联心电图由 3 个真正双极导联（I，II 和 III 导联）和 9 个「改良」的双极导联（aVR， aVL，aVF 和 V1-V6 导联）组成。

心电图描记图由一系列不同频率和幅度的波形构成，为了绘出高质量描记图，信号必须得到同等的放大，不同导联的电信号通过测量放大器使用共模抑制比（CMRR）进行放大。

信号输入平衡需要维持每条输入通路和环路之间阻抗相似。当出现不平衡时，例如左下肢导联导线高阻抗，将对 CMRR 产生不利作用，损害心电图机双向过滤进程，对 ST 段产生影响。

上述两个病例呈现了导联高阻抗也可导致类此急性心梗的心电图 ST 段抬高变化，解读错误会引起误诊及不必要的诊疗。因此，面对 ST 段抬高性心电图，要注意鉴别心电图伪像。

学习要点

1. 临床医生在接诊心电图 ST 段抬高的患者时，应仔细询问病史，做体格检查并观察心肌标志物变化。

2. 可能引起类似急性心梗心电图 ST 段抬高的原因包括肺栓塞、心包炎、心肌炎、高钾血症、急性主动脉夹层、胰腺炎、Brugada 综合征、胆囊疾病、抗抑郁药物过量、心脏肿瘤、近期电复律或 ICD 放电等。

3. 识别心电图伪像可避免错误解读心电图以及不必要的诊疗措施。