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不明原因发热诊断思路

不明原因发热的诊断思路 

2015-09-14 医学界呼吸频道

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能引起发热的原因非常多，面对不明原因发热，你的着手点在哪里，诊断方案是什么？

作者：孟庆义

来源：医脉通

　　在2015年8月29日召开的第八届首都急危重症医学高峰论坛-感染专题论坛上，301医院急诊科孟庆义教授就《不明原因发热的诊断思路》作了精彩报告，孟教授介绍说，对于不明原因的发热（FUO）的诊断，正确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要。

　　传统观念上认为37?即为发热，而医院急诊标准是37.3?，但医学上我们普遍认为不明原因的发热标准是38.3?，这三个数字非常关键，尤其是38.3?提示产生了病理原因。早在1961年我们就应用Petersdorf标准来诊断不明原因发热，即：发热病程超过3周、体温多次高于38.3?和入院后经一周检查仍未明确诊断者。下面，我们分3个部分讲解：一、不典型不明原因发热

　　发热病程不超过3周——短程发热　　在短程发热期间出现寒战，即提示肺、泌尿系、子宫附件和胆道系统疾病；另外，还应注意致病原直接入血的情况，如急诊科常见的导管感染和血液病以及血液系统感染。　　在不明原因发热中还有一个很重要的原因就是病毒感染，病毒感染分为5大类：即呼吸道相关病毒、消化道相关病毒、神经系统相关病毒、血液系统相关病毒和粘膜系统相关病毒。其中尤其要注意神经系统的疾病，此类疾病的发热特点是应用一般退烧药无效，只能应用氯丙嗪。　　38.3?以下的发热——长期低热　　长期低热常见的有3种疾病：隐性泌尿系感染、感染性心内膜炎、心理应激性低热。其中，容易误诊误治的心理应激性低热。　　心理应激性低热是指，心理社会因素诱发的，与体温调节中枢功能紊乱，或植物神经功能紊乱有关的低热现象，是心理应激代偿性反应的表现之一；此类患者体温一般都在38℃以下，早晨及午前的体温高于午后及晚上，可伴有多汗、乏力、食欲不振等症状。　　这些患者病程多较长，到医院检查，又没有其他异常现象，也找不到明确的器质性疾患病因，且存在焦虑抑郁等心理状态异常，故长期辗转于多家医院，多方求医；因多数临床医生对此病认识不足，故常常误诊误治。二、经典型不明原因发热

　　根据潜在病因可将FUO分为4个亚型：经典型、院内型、免疫缺陷型和HIV相关型。每一亚型均根据症状和体征的差别而制定有不同的诊断标准，即在FUO的临床诊断中，需要从事物个体来考虑，“一叶知秋”。　　某些临床表明，可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键，即纵向思维诊断法，也称为特征思维诊断法。其主要方法是抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某一有意义的特征点，直接切入病因正题，展开相关的检查计划和治疗方案。　　临床上也有许多FUO患者不具备诊断特征，当遇到这些患者时，临床医生往往不知从何处下手进行检查和治疗，这时应采用概率思维法，从宏观上找出诊断方向，安排进一步的诊断和治疗方案。　　或者应用概率法进行排除，所谓概率法，是一种横向思维模式。即从临床一般资料中，根据不同疾病发病的概率，找到大的诊断方向，如感染、肿瘤和结缔组织病等大类，列出优先考虑的、需鉴别诊断的几类疾病，再展开相应的检查计划。　　总之，树立宏观的、立体的思维方式是不明原因发热鉴别诊断的关键。三、新疾病——单核吞噬细胞系统增生症

　　我们将不明原因感染发热分三大类，但是还有10％独立于三大类以外，在这10％中有一类新疾病是单核吞噬细胞系统增生综合征，其特征是高热、脾大、淋巴结肿大和骨髓增生综合征，且合并肝脏损害，尤其应该引起注意。