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克罗恩病的内镜治疗

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）的疾病行为包括非狭窄非穿透型疾病（简单的黏膜受累）、狭窄型（肠腔狭窄及梗阻征象）、穿透型（可伴有脓肿、瘘管或炎性肿块）疾病。一般认为狭窄性病变由长期慢性炎症演变而致。CD相关的狭窄可导致肠梗阻以及瘘管，以往多采用内科或外科手术处理。近年，内镜作为一种新的治疗方式，在处理CD狭窄中日益得到重视。

狭窄的诊断

影像学检查是诊断炎症性肠病（IBD）狭窄的重要手段，包括CT肠道造影（CTE）、磁共振肠道造影（MRE）、全消化道造影以及灌肠造影检查。CTE对于诊断小肠病变尤为重要，缺点是需要静脉注射含碘对比剂。活动性CD在CTE检查表现为脂肪条纹征、黏膜增强、直血管增粗以及肠道水肿，以往认为纤维狭窄性病变表现为肠腔缩窄而无活动性炎症表现。但最近一个小样本回顾性研究指出，影像学上无黏膜炎症并不一定是纤维性狭窄，纤维性狭窄的肠管同样存在活动性炎症。

MRE对鉴别纤维狭窄性病变和炎症性病变有特殊价值，T1和T2序列低信号是慢性纤维狭窄的特点，T2成像中高信号则提示炎症水肿狭窄。纤维狭窄病变在MRE上表现为脂肪爬行而无系膜血管征、无脓肿，可有轻度黏膜或黏膜下层增厚及增强。炎症活动性病变则表现为黏膜及黏膜下层水肿、血管增粗、肠壁增强及分层征。MRE虽无电离辐射，但费用昂贵、耗时、要求病人屏住呼吸，图像也可能有所偏差。

全消化道造影可对肠道的功能性狭窄以及肠道蠕动进行评估，但同样有电离辐射，诊断效果低于其他检查方法，但可用于评估有无瘘管以及黏膜病变，无法鉴别狭窄类型，操作者之间也有差异。灌肠造影可评估肠道远端有无狭窄或瘘管，了解狭窄的数量、长度、有无其他病变，对8 mm以内的吻合口狭窄诊断敏感性高达100%。

内镜球囊扩张治疗

多数IBD相关回结肠狭窄或结肠狭窄可采用经内镜球囊扩张（TTS）代替或推迟手术治疗。指征包括：4 cm以内、有狭窄症状，不伴有瘘管、脓肿或肿瘤者。如何选择合适的球囊（先采用最大的球囊还是从小的球囊开始逐渐增大尺寸）、前向扩张还是逆向扩张取决于狭窄性质、技术难度及操作者的经验。一般认为对于IBD病人，至少需采用直径18 mm的球囊才能达到治疗效果。研究数据表明71%~100%的病人用此方法可以短期改善症状，44%~66%可得到长期缓解。

内镜下小针刀狭窄切开

内镜下小针刀狭窄切开是一项新技术。该技术起初用于胆道置管困难的病人行瘘管预切开, 常见原因是机械性梗阻如纤维化、壶腹部肿瘤及结石压迫。同样，类似的机械梗阻问题也能在IBD狭窄中碰到，小针刀是一种很有价值的选择。这种方法一般用于球囊扩张不再起作用的狭窄以及纤维增生性狭窄、狭窄长度＞4 cm。有经验者可进行安全有效地操作，特别对靠近肛门的狭窄，操控内镜头端更加灵活，如出现意外（出血或穿孔）可及时补救。

内镜下支架植入

内镜下支架植入也是一个有效手段。长期临床缓解率高。尽管如此，由于容易发生并发症，因此，在对炎症性肠病病人进行内镜下支架植入时应该做好处理并发症的相关措施。

瘘管可能是CD疾病的一部分。临床上瘘管病人表现为肛周流液、排便时疼痛。尽管已有数种症状分型，最广泛接受的是Sandborn等在美国胃肠病学协会（AGA）技术回顾时将瘘管分为简单型及复杂型。简单型瘘管常有一个外口，位于齿状线远端，常无明显症状，与阴道无关联，且不伴有肛周狭窄。复杂型瘘管常伴有不适，在齿状线近端，外口常多于一个，可能累及阴道，且可伴有肛周狭窄。

内镜注射

多种药物注射用于治疗CD瘘管，产生局部炎症，导致纤维渗出，组织粘连。纤维蛋白胶通过形成纤维栓塞，促进瘘管愈合。虽然纤维蛋白胶的远期成功率较低，但对于复杂性肛瘘仍推荐使用纤维蛋白胶，主要是该治疗安全且有一定疗效。

总结

在很多情况下，内镜治疗是处理炎症性肠病并发症的一个有效措施。掌握内镜下治疗IBD的适应症以及了解有关风险，可以为患者提供合理的治疗选择，有可能延迟甚至避免手术。内镜治疗的应用需要充分评估疾病特点，以及与外科做好充分的沟通，避免和及时处理并发症。

       研究以及荟萃分析的结论，2013年ACCF/AHASTEMI指南推荐GPIIb/IIIa受体拮抗剂用于直接PCI患者抗血小板治疗（IIa类推荐）。临床医师应根据指南推荐，早期应用于STEMI-PCI患者。

ACCP-8对NSTE ACS 的治疗建议，强调对NSTE ACS进行危险分层。对于存在中高危缺血事件危险（胸痛持续发作、血流动力学不稳定、血肌钙蛋白阳性或心电图有动态改变等）并拟行早期介入治疗（发病后72小时内）的NSTE ACS患者，应当于介入干预早期给予氯吡格雷或静脉应用小分子血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂（如替罗非班）（IA级），也可口服氯吡格雷联合静脉应用小分子GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIA级）。对于存在中高危缺血事件危险的NSTE ACS患者，若拟行早期保守治疗或延迟介入治疗，ACCP-8推荐氯吡格雷联合小分子GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗（IIB级）。

GPIIb/IIIa受体拮抗剂应用中国专家共识认为具有急性血栓风险的高危NSTE ACS患者建议给GPIIb/IIIa受体拮抗剂。术前没有服用氯吡格雷，强烈建议术中应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。已经服用氯吡格雷的高危患者可选择应用。PCI、尤其是直接PCI者、顽固性心绞痛或其他高危患者，建议使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。预计在短期内行PCI（2.5 h内）的患者，可以延缓至导管室再开始使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。ISAR-REACT-2研究再次证实了GPIIb/IIIa受体拮抗剂对ACS高危患者明显获益，严重出血和轻微出血事件（均为1.4%）与对照组均没有显著差异。

总之，替罗非班作为可供临床广泛应用的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，在ACS的治疗中有着广泛的应用前景；基层医院的医务工作者在面对ACS时，不管是转运到有条件行PCI的医疗机构，还是就地治疗，早期应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂都会给患者带来益处。