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小室间隔缺损

大中型室间隔缺损，需要及时闭合没有争议，但小型的室间隔缺损呢？

　　《内科学》第287页上写道“在未开展介入手术治疗以前，成人小室间隔缺损者一般不考虑手术，但应随访观察”，“存活至成人的室间隔缺损一般为两种情况，一种是缺损面积较小，对血流动力学影响不大，属于较小室间隔缺损，预后较好”。其实读到这两句的时候，我产生一个巨大的疑问，难道只是因为要放封堵器，才对小室间隔缺损的病人做介入？如果不闭合缺损，对血流动力学影响到底有多大，预后到底有多好，是不影响寿命吗？

　　《内科学》第279页论述介入室间隔缺损封堵术。“传统外科手术治疗 VSD 创伤大，并发症发生率高。”“国内于2001年研制出对称型镍钛合金膜周部 VSD 封堵器。与进口封堵器相比，国产封堵器术后房室传导阻滞和三尖瓣反流等并发症的发生率明显降低。” 适应证：“有血流动力学异常的单纯 VSD ，直径>3 mm、<14 mm； VSD 上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm，无主动脉右冠瓣脱入 VSD 及主动脉瓣反流；在超声心动图大血管短轴五腔心切面9~12点位置”；“肌部VSD>3 mm ”；“外科术后残余分流”。

　　第一项的适应证其实是在说膜部缺损，在超声心动图大血管短轴五腔心切面9~12点位置是该型的超声判断依据，膜部缺损解剖上刚好在右冠瓣下，少数患者会出现右冠瓣脱入VSD甚至造成主动脉瓣反流。膜部缺损是临床上最常见的室间隔缺损类型。“血流动力学异常”一语其实挺值得琢磨，如果说等同于左向右分流，那等于没说，如果说按前论述，为 Qp/Qs 大于1.5的中型以上室缺，那4 mm的室缺能有这么大的血流动力学效应吗？

　　其实小室间隔缺损患者用心导管实测的 Qp/Qs 比值，我想很多有此经验的医生，注意是“治病救人的医生”，应该能轻易正确的回答这个问题。当然我知道，很多在做小室间隔缺损介入封堵的医生，实际上根本不做心导管血流动学评估，背后的原因，只限私下交流吧。

　　目前 Amplazer 封堵器的原研国，即美国，其 FDA 并未批准膜部型室间隔缺损封堵治疗的临床应用，因为术后房室传导阻滞等并发症率较外科手术偏高，但批准了肌部型室间隔缺损的封堵治疗，因为该型的介入封堵治疗较外科手术确实存在优势。

　　《外科学》第304页上这样论述小室间隔缺损，“随访观察，约半数室间隔缺损在3岁以前自然闭合，以膜部缺损最为多见。”注意是建议“随访观察”。那观察什么内容呢？“一旦超声心动图、X线检查或心电图显示心脏扩大、肺充血，尤其合并感染性心内膜炎时，应积极手术。”“心脏扩大、肺充血”其实说的还是分流量较大，有显著血流动力学影响，因为超声对于稍大的小室缺的评估也许并没有如此精确，特备是国内确实也存在医疗质量严重的参差不齐现状，另病人还存在一个动态变化的可能。

　　感染性心内膜炎是室间隔缺损等所有结构异常的心脏病的一个并发症，只是单纯室间隔缺损者感染性心内膜炎的风险实际上极低，目前欧美的临床实践，比如ESC 2015版的感染性心内膜炎指南都不推荐对单纯室间隔缺损的病人作任何的预防感染性心内膜炎的措施，显然也不能因为以预防感染性心内膜为目的而闭合室间隔缺损。

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