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危重症的营养支持

1.重症患者最理想的营养支持途径是经鼻饲途径提供肠内营养。在血压稳定和胃肠道有功能的前提下，尽早开始肠内营养。但对于胃肠道吸收及运动功能降低或血容量不足、内脏血流减少的患者，应限制肠道喂养量，否则容易滞留或误吸。

　　2.胃肠排空障碍或其他原因会影响肠内营养的实施，应及时给予肠外营养。研究表明，合并营养不良且不能行肠内营养的重症患者，若不及时行肠外营养，死亡风险将增加3倍。

　　3.无论肠内、肠外营养都需配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖。胰岛素的补充不宜加入全静脉营养混合液中，且胰岛素：葡萄糖=1U:（8-10）g。为什么不主张直接把胰岛素加入营养液中？一方面防止被营养袋吸附而失去作用，另一方面不容易控制用量。最好的方法是用微量泵单独补充胰岛素，并监测血糖，随时调整泵注速度。但应注意的是，由于高浓度糖和胰岛素同时进入体内，有出现低钾血症的可能。

　　4.目前一般认为对于合并全身炎症反应的重症患者，20-25 kcal/kg营养液是合适的，病情稳定后可增加至30-35 kcal/kg.一般认为1 g碳水化合物、脂肪、氨基酸分别大概能提供4 kcal、9 kcal、4 kcal能量，知道这个有利于我们计算补充能量。

　　5.碳水化合物是能量的主要来源，但不能光补糖（还有脂肪），因为过多热量和葡萄糖的补充会增加二氧化碳的产生、增加呼吸肌做功，这点对呼吸衰竭的病人尤其不利。葡萄糖的补充量一般占非蛋白质热量的50%-60%,糖脂比保持在60:（40-50）：50适宜。

　　6.重症患者营养支持需坚持降低非蛋白质热量中的葡萄糖热量，以糖脂双能源满足能量的供给的原则。目的在于减轻葡萄糖的代谢负荷，保护脏器功能，提供必须脂肪酸。

　　7.重症患者营养支持需补多少脂肪？危重患者脂肪供给量一般为每天1-1.5 g/kg,但对于合并脂代谢障碍者及老年患者，应降低脂肪乳的量。目前临床常选择的商品化静脉脂肪乳剂种类很多，使用时应该计算其液体量和所含的脂肪量。

　　8.蛋白质对于机体的生长、维持、防御及组织恢复有非常重要的作用。静脉输入血液、血浆、白蛋白及氨基酸制剂都可补充蛋白质，综合安全性及性价比而言，只有氨基酸溶液最适合静脉营养。需谨记：氨基酸的补充虽然不是为了提供能量，但如果没有给患者补充足够的能量（比如脂肪乳和葡萄糖），机体就会动用氨基酸来提供能量，会导致脏器功能受损，因此不能把氨基酸作为能源考虑！

　　9.正常机体蛋白质（氨基酸）需要量为每天0.8-1.0 g/kg,而重症患者肠外营养时，蛋白质补充量：每天1.2-1.5 g/kg,约相当于氮每天0.2-0.25 g/kg.热氮比为（100-150）kcal:1 g.

　　10.常规营养支持所需要的电解质包括钾、钠、钙、镁、磷等。此外，维生素、微量元素也需要补充。但一般认为短期禁食不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因此只需要禁食时间超过2-3周的患者才给予补充。值得注意的是，肠外营养时，各种营养素应该同时进入体内。

　　11.谷氨酰胺是体内含量最丰富的非必须氨基酸，其在支持机体免疫功能、肠道屏障结构与功能方面有重要作用，对于接受肠外营养的重症患者，应及早补充谷氨酰胺。