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呼吸道感染

下呼吸道感染在老年人中常见。随着年龄的增加，下呼吸道感染的发病率和病死率都呈增加趋势[1]。环丙沙星是第三代喹诺酮类抗菌药物，具广谱抗菌活性，对于革兰阴性杆菌尤其是铜绿假单胞菌有良好的抗菌优势[2,3]，为浓度依赖性抗生素，但其在老年人群的药代动力学特征尚不清楚。根据群体药代动力学(PPK)模型优化个体给药方案，是近年国外学者的研究方向之一。目前尚少见环丙沙星在我国人群中的PPK报道。本研究分析RICU老年下呼吸道感染患者的药代动力学特征，建立PPK模型，为在我国人群中实现环丙沙星的个体化给药提供依据。

对象与方法

一、对象

2012年3月至2014年6月在北京大学第三医院呼吸重症监护室(RICU)住院的、有铜绿假单胞菌感染危险因素[4]的重症下呼吸道感染患者。连续入选43例患者，下呼吸道感染；年龄≥65岁。本试验方案经北京大学第三医院伦理委员会批准(编号：IRB00006761–2012068)，患者均签署知情同意书。

二、主要材料

盐酸环丙沙星对照品(纯度84.9%)(批号：30451–200302)(中国药品生物制品检定所)；1100高效液相色谱仪(美国Agilent公司)；涡旋混合器(德国IKA公司)；离心机(美国Sigma公司)；非线性混合效应模型(NONMEM)软件(美国ICON公司)。

三、方法

1．资料收集：

包括患者性别、年龄、体重、身高、基础疾病以及血清肌酐清除率(CCR)、血肌酐、尿素氮、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总蛋白、白蛋白、急性生理学和慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ。CCR按Cockcroft–Gault公式[5]进行计算：男性CCR(ml/min)＝[(140–年龄)?体重?88.4]/(72?血肌酐)；女性CCR(ml/min)＝[(140–年龄)?体重?88.4?0.85]/(72?血肌酐)，年龄以岁为单位，体重单位为kg，血肌酐单位为μmol/L。

2．给药方法和血清样品采集：

由主治医师根据患者病情予经验给药，环丙沙星200 mg静脉输注，1次/12 h，重症感染患者予400 mg静脉输注，1次/12 h。同时参照环丙沙星药品说明书，根据肾功能调整给药剂量，其中7例患者血CCR< 30 ml/min，环丙沙星减量至200 mg静脉输注，1次/24 h。环丙沙星200 mg单次输注时间为0.5 h，400 mg单次输注时间为1h。均联合使用β内酰胺类药物。给药3 d达血药稳态后，于第4天环丙沙星给药1、2、3、4、6、8、12 h后采集患者静脉血1 ml，2 h内以3 000?g离心5 min，分离血清于–80 ℃冰箱保存。

3．测定方法：

Agilent Eclipse XDB–C18色谱柱(150 mm?4.6 mm，5 μm)，流动相为乙腈–0.025 mol/L磷酸溶液(用三乙胺调pH至3.0?0.1)＝15∶85，流速为1.0 ml/min，柱温40 ℃，激发波长278 nm，发射波长450 nm，以加替沙星为内标，采用5%高氯酸沉淀蛋白。

4．特异性验证：

6份不同志愿者空白血清样品被用来评估方法特异性，并对本研究的合并用药β内酰胺类药物(头孢哌酮、亚胺培南、美罗培南等)进样检测，观察在药物和内标出峰位置有无干扰。接受标准：空白基质及其他干扰物质的结果，不能超过最低定量限药物测定结果的20%。

5．稳定性验证：

考察低(100 μg/L)、高(4 000 μg/L)两种质控血清样品在室温放置4 h后进行进样和进样后室温放置24h的稳定性、反复冻融稳定性、–80 ℃冰箱放置2周时的冻存条件下稳定性。接受标准：各稳定性考察样品结果相对偏差在?15%以内，精密度在15%以内。

6．PPK模型的建立：

以环丙沙星的血药浓度数据为基础，应用NONMEM程序，分别考察一、二、三室模型，通过比较目标函数值(OFV)、模型数据拟合优度以及各参数是否处于合理范围等综合考虑，选取其中最优者为初始结构模型。假定个体参数符合以群体参数为典型值的对数正态分布，残留误差采用比例型误差和加合型误差共同存在的混合型误差模型进行评价。采用逐步回归法建立全量回归模型，某一协变量加入模型时若OFV减小的幅度>3.84，则表示该协变量对模型有显著性影响(P<0.05)，模型中应保留该协变量。重复上述过程即可依次找出具有显著性影响的所有协变量，建立全量回归模型。随后再从全量模型中将协变量逐一逆向剔除，不能使目标函数值出现显著性升高(P<0.001)的协变量则从模型中剔除，得到最终模型。通过Jackknife法对模型的稳定性进行验证。