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眼科手术前需要停用华法林吗？

眼科病人手术需要停用华法林吗？ 1.  是否所有手术围手术期都需要停用华法林？ 2.  如果围手术期停用华法林，是否都需要「桥接」治疗 3.  具体的「桥接」治疗又是怎样的？ 问题 1：是否所有手术围手术期都需要停用华法林？ 答案：NO！ 要评估不停用的出血风险与停用的血栓风险哪个占主要。那么如何权衡呢？ （1）评估血栓栓塞风险 增加血栓栓塞风险的主要因素是心房颤动，假体心脏瓣膜以及最近的静脉或动脉血栓栓塞（手术前 3 个月内）（见表 1）。 表 1 围手术期血栓形成风险 注：*非常高风险的患者也可能包括在计划手术前> 3 个月发生先前性卒中或 TIA，TIA：短暂性脑缺血发作；VTE：静脉血栓形成 （2）评估出血风险 出血风险主要由手术的类型和紧迫性决定。此外，一些患者的合并症（高龄、肾功能异常）也可能与出血风险相关。 可将手术分为高低出血风险和低出血风险（见表 2）。 表 2 手术操作的出血风险 一般来说，如果手术出血风险高，则必须停药抗凝药物。在某些情况下就涉及使用桥连治疗。 相反，如果是低出血风险手术常则可以延续术前的口服抗凝治疗方案。 对于华法林治疗期间拟行牙科手术、皮肤手术或者白内障手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗，牙科手术前后同时口服止血药。 问题 2：如果围手术期停用华法林，是否都需要「桥接」治疗 建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗： * 近 12 周发生过栓塞性脑卒中或全身性栓塞事件 * 机械二尖瓣 * 机械主动脉瓣合并其他脑卒中危险因素 * 心房颤动合并极高脑卒中风险（如CHADS2 评分为 5～6 分，近 12 周发生过脑中风或全身性栓塞事件） * 近 12 周内发生过 VTE * 近期有冠状动脉支架置入（12 周内） * 长期使用抗凝药物患者在停药期间曾出现过血栓栓塞 对于大多数其他患有心房颤动的患者（尤其是较低的 CHADS2 或 CHA2DS2-VASc 评分患者），不建议使用桥接抗凝。 问题 3：具体的「桥接」治疗是怎样的？ （1）美国胸科医师学会指南（ACCP 2012 指南）基于患者的血栓栓塞风险总结了 VKA 的围手术期管理建议，具体如下： * 术前 5 天停用华法林 * 在充分止血的前提下，术后 12～24 小时重新开始 VKA 治疗 * 「桥接」治疗： * 有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应采用普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式进行桥接治疗 * 如果患者采用 UFH 作为桥接治疗，应在术前 4～6 小时停止 UFH 治疗 * 如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗，应在术前约 24 小时最后一次给药 * 如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术，应在术后 48～72 小时开始重新给药 * 对于有中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者，应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗。 * 有较低血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者不需要接受桥接治疗。 * 需要接受牙科操作的 VKA 治疗患者应继续 VKA 治疗并联合口服促止血药，或者在牙科操作前 2～3 天停用 VKA。
 （2）2016 年 David Keeling 等发表在 British Journal of Haematology 杂志上一篇指南性文章总结了围手术期华法林及其它维生素 K 抑制剂的应用原则，可供参考： * 对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前 5 天停用（1C）。 * 对于术前患 VTE 3 月以上的患者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C）。 * 对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者，此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。 * 既往有 VTE 病史，CHADS2 评分 ≤ 4 分且既往无脑卒中或 TIA 病史，不推荐应用桥接抗凝（1A）。 * 若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素，此时推荐应用桥接抗凝（2C）。 * 对于具有高出血风险的手术而言，术后的桥接抗凝治疗推荐在 48 h 之后进行（1C）。 

 （该指南的推荐建议的可靠性采用 GRADE 标准进行证据分级。）