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胸膜炎

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胸膜炎

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胸膜炎是指由致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症，又称“肋膜炎”。胸腔内可伴液体积聚（渗出性胸膜炎）或无液体积聚（干性胸膜炎）。炎症控制后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。临床主要表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚则呼吸困难。

基本信息

中文名：胸膜炎

别名：肋膜炎

临床表现：胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚则呼吸困难

预防措施：体育运动中的气功、太极拳、快走、慢跑等都适合胸膜炎的病人

就诊科室：内科

病因

胸膜炎可由下列疾病引起：肺炎、肺栓塞所致的肺梗死、癌症、结核病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、寄生虫感染（如阿米巴病）、胰腺炎、损伤（如肋骨骨折）、由气道或其他部位到达胸膜的刺激物（如石棉）、药物过敏反应（如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼、苯妥英、氯丙嗪）等。

分类

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胸膜炎指由于各种原因引起的胸腔的炎症。常见有结核性胸膜炎，化脓性胸膜炎。临床以咳嗽、胸痛为特征。本病属中医“悬饮”范畴。

结核性胸膜炎

1、典型症状

（1）起病较急，可先有几周午后低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒性症状。

（2）胸痛：起病时有胸痛，胸液增多后胸痛即消失。

（3）咳嗽：多为刺激性干咳。

2、重要体征：有胸腔积液时患者胸廓饱满，呼吸活动减弱，叩诊浊音，语颤、呼吸音减弱或消失。

3、辅助检查

（1）血常规：白细胞计数正常或在早期略增高，但很少超12?109/L。血沉增快。

（2）痰结核菌检查：痰菌阳性。

（3）胸液检查：为渗出性，透明，草黄色，比重大于1.018，利凡他试验阳性，蛋白定量大于30g/L。

（4）结核菌素试验：阳性。

（5）胸部X线检查：中、下肺野大征密度增深阴影，少量积液时仅表现肋膈角变钝。

化脓性胸膜炎

化脓性胸膜炎系指脓性液体积聚于胸腔，多系全身、肺或腹腔感染的并发症。常见病因有肺部急性炎症，结核性胸膜炎继发感染；腹腔感染（膈下脓肿）、纵隔感染、胸部创伤及败血症。

（一）急性脓胸

1、典型症状

（1）全身表现：畏寒，高热，弛张热。

（2）胸部表现：剧烈胸痛，胸闷，气促、咳嗽。

2、重要体征：患侧胸部有腔积液体征，局部胸壁皮肤可有红肿、发热、压痛。杵状指（趾）在2—3周内出现。

3、辅助检查

（1）血常规：白细胞计数增高，常在15?109/L以上，以中性粒细胞为主。

（2）胸部X线检查：同胸腔积液。

（3）胸腔穿刺：积液为脓性，可进一步做细菌培养。

（二）慢性脓胸

指三个月以上的脓胸。多为急性脓胸治疗不当所致。

1、典型症状与重要体征

（1）全身症状：慢性病容，消瘦，苍白，贫血，持续发热，杵状指（趾）。

（2）胸部表现：咳嗽，咳痰，气促，胸闷，胸痛，患侧胸壁凹陷，肋间隙变窄，活动受限。

2、辅助检查：胸部X线检查：患侧胸膜增厚，胸廓塌陷，肋骨挤拢，横膈抬高。

发病原因

原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

发病机制

引起结核性胸膜炎的途径有：①肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；②邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；③急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；④机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出；⑤胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。以往认为结核性胸腔积液系胸膜对结核毒素过敏的观点是片面的，因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接累及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。

早期胸膜充血，白细胞浸润，随后为淋巴细胞浸润占优势。胸膜表面有纤维素性渗出，继而出现浆液性渗出。由于大量纤维蛋白沉着于胸膜，可形成包裹性胸腔积液或广泛胸膜增厚。胸膜常有结核结节形成。

临床与诊治

胸膜炎是各种原因引起的胸膜壁层和脏层的炎症。大多为继发于肺部和胸部的病变，也可为全身性疾病的局部表现。临床上胸膜炎有多种类型，以结核性胸膜炎最为常见。本病属中医“咳嗽、悬饮、肋痛”范畴。

临床表现

1. 病情轻者无症状。 

2．主要临床表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚则呼吸困难，感染性胸膜炎或胸腔积液继发感染时，可有恶寒、发热。 

3．不同病因所致的胸膜炎可伴有相应疾病的临床表现。

检查

1.血常规 

  

白细胞计数正常或早期略增高，很少超12?109/L。血沉增快。 

  

2.痰菌检查 

  

痰菌阳性。 

  

3.胸液检查 

  

为渗出性，透明，草黄色，比重大于1.018，利凡他试验阳性，蛋白定量大于30g/L。 

  

4.胸部X线检查 

  

中、下肺野大片密度增深阴影，少量积液时仅表现肋膈角变钝。 

诊断

1．一般分为10种类型 

(1)纤维蛋白性胸膜炎：即“干性胸膜炎”，胸膜局部渗出少量纤维蛋白而无胸腔积液。多由肺部炎症蔓延至胸膜所致，多数无症状，少数病人有局限性针刺样胸痛。 

(2)浆液纤维蛋白性胸膜炎：即“渗出性胸膜炎”，为浆液和纤维蛋白渗出积聚于胸腔内，常由结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、肿瘤性胸膜炎所致。胸痛气急为主要表现。

(3)结核性胸膜炎；由结核菌从原发综合征的淋巴结经淋巴管到达胸膜，或胸膜下的结核病灶蔓延至胸膜所致。临床主要有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。常有胸痛，气急及结核中毒症状。

(4)肿瘤性胸膜炎：由胸内或胸外癌肿，直接侵犯或转移至胸膜所致。主要表现为胸闷、进行性呼吸困难，并伴原发病灶的相应症状。

(5)化脓性胸膜炎：多由肺、食道、腹部感染等蔓延至胸膜所致。表现为恶寒、高热、胸痛、咳嗽和咯吐脓痰。 

(6)真菌性胸膜炎：多由放线菌、白色念球菌累及胸膜所致。

(7)结缔组织病胸膜炎：常见于类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮等疾病。以胸痛、气急及原发疾病症状为主要表现。 

(8)胆固醇性胸膜炎：为胸液中含有大量的游离胆固醇结晶，可能与脂肪代谢障碍有关，临床症状轻微。

(9)乳糜胸：为胸液中含淋巴乳糜，多因肿瘤、淋巴结结核、丝虫病肉芽肿压迫或损伤胸导管和乳糜池所致。胸闷、气急为主要表现。 

(10)血胸：是指明显的胸腔内出血。是由于自发性气胸、含血管的胸膜黏连撕裂、或出血性胰腺炎等病因所致。主要表现为胸痛、胸闷、甚至休克等症状。 

除了针对原发病的特效治疗外,胸膜炎的治疗通常还包括使用非类固醇类抗炎药(NSAID)止痛。NSAID是心脏损伤后综合征的一线治疗药,对NSAID不耐受或无效的患者才用皮质类固醇。继发于狼疮的胸膜炎建议口服皮质类固醇治疗,但口服皮质类固醇不影响类风湿胸膜炎的病程。

虽然结核性胸膜炎可产生炎症和纤维化,但对全身应用皮质类固醇治疗结核性胸膜炎的作用尚存在争议。少数随机和半随机结核性胸膜炎研究(对象为未感染HIV的患者)显示,皮质类固醇对主要转归指标残余肺功能改善无影响,但皮质类固醇可减少胸腔积液、胸膜增厚或粘连的发生率。目前的证据还不足以确定类固醇是一种有效的治疗方法。

鉴别诊断

本病应与支气管肺癌胸膜转移及肝、肾、心脏疾病所致的胸腔积液相鉴别。

对医师的建议

评估胸膜炎性疼痛患者首先应考虑有可能危及患者生命的疾病。5%~20%到急诊室就诊的胸膜炎性疼痛患者可能是肺栓塞。心肌梗死和气胸也是胸膜炎性疼痛的重要疾病。这些严重疾病所致的胸膜炎性疼痛,常发生在数分钟至数小时内,而持续数天或数周的胸膜炎性疼痛可能是由恶性肿瘤、类风湿关节炎或结核病引起的。

评估所有胸膜炎性疼痛患者时,应该询问病史,进行体检和拍胸片。如果病史或体检提示心肌梗死、肺栓塞或心包炎可能,应进行心电图检查。可采用权威性标准(例如Wells标准)和D二聚体试验排除肺栓塞。心包炎可有广泛的凹面向上的ST段,PR段降低。胸膜炎性疼痛患者应接受胸片检查,诊断或除外肺炎。

关于临床表现,胸膜炎性疼痛通常为剧痛,活动时加重。很多患者采取限制疼痛部位活动的体位。从仰卧位改为直立位胸膜炎性疼痛减轻,是心包炎的特征。胸膜炎性疼痛伴呼吸困难提示为肺栓塞、气胸或肺炎。胸膜炎性疼痛不是心肌梗死的特征,但某些心肌缺血患者可有胸膜炎性疼痛。

胸膜炎通常继发于感染,很多病毒都可导致胸膜炎。胸膜炎很少是类风湿关节炎的最初表现,类风湿关节炎胸膜炎的特点是胸水葡萄糖浓度低,而乳酸脱氢酶浓度高。家族性地中海热表现为复发性发热、胸膜炎、关节痛、丹毒样皮肤病变。胸膜炎的其他罕见病因包括心脏损伤后综合征和结核性胸膜炎。

医师应治疗导致胸膜炎的原发病。NSAID是治疗胸膜炎性疼痛的主要药,如果想增强止痛效果可用麻醉药。秋水仙碱是治疗家族性地中海热的主要药。全身性使用皮质类固醇可改善系统性红斑狼疮性胸膜炎,但治疗类风湿性胸膜炎和结核性胸膜炎的效果较差。

1.血胸：是指明显的胸腔内出血。是由于自发性气胸、含血管的胸膜黏连撕裂、或出血性胰腺炎等病因所致。主要表现为胸痛、胸闷、甚至休克等症状。 

2，2．查体：干性胸膜炎：呼吸运动受限，局部压痛，呼吸音减弱，可闻及胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎：积液量多时患侧呼吸运动受限，甚则强迫体位，呼吸急促，心率加快，胸廓饱满，气管向健侧移位，叩诊呈实音，语颤、呼吸减弱或消失。

3．x线检查：于性胸膜炎病变局限者可无明显变化。胸腔积液较少时，见肋隔角模糊变钝。胸腔积液较多时，可见肺下野密度增加，阴影上缘自腋下向内下方呈弧形分布。

4．超声波检查：可发现透声良好的液性暗区，可提示穿刺的范围、部位、深度。 

5．实验室检查 (1)胸腔积液常规、生化、培养可判断积液的性质，及发现结核菌或其他致病菌。 (1)结核菌素试验及结核杆菌抗体阳性有助于结核性胸膜炎的诊断。 (3)血常规检查白细胞计数可正常或增高，血沉常加快。 

6．本病应注意与支气管肺癌胸膜转移及肝、肾、心脏疾病所致的胸腔积液相鉴别。 

治疗

西医药治疗

(1)抗生素治疗 ①抗结核药物治疗：适用于结核性干性或渗出性胸膜炎的治疗。异烟肼每日300毫克、或利福平每日坝毫克、或乙胺丁醇每日0．75-1克，一次顿服，连续服药3个月。链霉素每日0．75-1克，肌注，1—2月，与口服药交替使用，总计疗程6-9月。 ②非结核性胸膜炎：应针对原发病(如感染、肿瘤等)选择相应的药物治疗。 ③化脓性胸膜炎或结核性脓胸伴感染者：青霉素C每日160万—320万单位，分4次肌注，并可于胸腔内再加注807单位。 

(2)缓解疼痛：口服阿司匹林0．6克或消炎痛50毫克，1日3次，或可待因15~30毫克，1日3次。 

(3)胸腔穿刺抽液：适用于渗出性胸膜炎胸腔大量积液，有明显呼吸困难，或积液久治仍不吸收者。每次抽液量不宜超过1000毫升，每周2-3次。 

(4)激素治疗：与抗结核药物联用，对消除全身毒性症状，促进积液吸收，防止胸膜增厚黏连，有积极的治疗作用。可用强的松15—30毫克，分3次口服，待全身症状改善，积液明显吸收减少时，可逐渐减量，一般用药4~6周   。