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全面解读肩关节脱位

一、肩关节的生理运动位置肩关节由肱骨、肩胛骨和锁骨及其附属结构组成，共有6个部分构成了肩关节复合体：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节三个解剖学关节和肩胸、肩峰下两个关节样结构以及喙锁间的韧带样连接。肩关节因受颈肩部肌肉的悬吊和肩胛、胸壁间肌肉的牵引固定于胸廓上部两侧。肩关节的活动由肱骨、锁骨、肩胛骨以及盂肱关节、肩锁关节、和肩胸关节样结构协同完成。在整个肩部运动中，除盂肱关节本身的运动外，肩锁关节在冠状面(左右方向)的活动范围约30?，胸锁关节约40?，锁骨的轴向旋转活动约30?，肩胛骨在冠状面的旋转约60?，与髋关节相比，肩关节的稳定性要远不如之，即使在站立位，静息状态下，肩部结构的正常维持也需要肌肉的收缩才能维持。关节的静力性因素和动力性因素之间复杂的相互作用,关节面的对合、关节翻转、关节腔负压及关节面的黏附和内聚作用是维持肩关节正常解剖关系的重要因素。静力性因素包括关节内负压、盂肱几何学结构(保证肩关节旋转中心与肱骨头的曲面中心相重叠)、关节囊-盂唇复合体结构,动力性因素则指肩关节周围的肌肉组织。

二、肩关节脱位的流行病学调查

肩关节脱位（又称脱臼），祖国医学称之为肩胛骨出或肩胛脱臼，即组成肩关节的肱骨头与肩胛盂失去正常的对合关系。肩关节是人体关节中活动范围最大最灵活的关节，因肱骨头大，肩部关节盂浅，并向下、向前倾斜，关节囊及韧带薄弱松弛，由于其结构特点使其稳定性较差，发生脱位的风险明显高于其他关节，人群发病率约为1.7％，在爱好运动的年轻人中尤为常见，25岁以下占80％，40岁以上少见，肩关节脱位占全身关节脱位的40％，右侧明显多于左侧，年轻人骨质强度大，时常发生单纯性脱位，而老年人多发生骨折合并脱位。急性脱位男性多于女性，而习惯性脱位以女性多见，是急诊科的常见创伤之一。肩关节脱位分前脱位、后脱位、下方脱位、上方脱位等，而其中肩关节前脱位最多见，占肩关节脱位的98％，而根据脱位后肱骨头所在的位置不同，又分为肩胛盂下脱位、喙突下脱位以及锁骨下脱位。后脱位虽少见，但临床中极易漏诊。下方脱位及上方脱位文献中鲜有此类脱位的报道。

三、各种肩关节脱位的致伤机制及临床表现

间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为多见。损伤的机制是外力迫使肩关节外展、过伸和外旋，导致前关节囊、盂肱韧带以及肩袖受到过度的应力，从而使肱骨头向前方脱出关节盂，造成肩关节脱位。发生肩关节前脱位的患者均有明显的外伤史，肩部肿痛、活动受限，常感觉肩关节“脱环”，因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩畸形。同时金额触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头，上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形的位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前臂，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格症阳性的表现。

1. 传导暴力：跌倒时手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊的壁，向前脱位较多见，如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位。此类脱位一般危险性很大，需立刻送医处理。

2.杠杆作用暴力：当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑到肩胛前部形成喙突下脱位。因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。

肩关节后脱位发生频率较低，但临床其漏诊率可高达50～80％，通常因病史询问和临床查体不充分而致。临床中单独的肩关节后脱位极为少见，通常合并存在肩关节下方脱位。直接或间接的暴力作用于盂肱关节的外力皆可导致肩关节后方脱位。如上肢处于内收位置时以手撑地，外力可沿着肱骨干轴向作用于肱骨头而导致其相对于肩盂出现后方脱位。后脱位临床表现不如前脱位明显，因肩关节周围软组织肿胀不易诊断，最明显的临床表现为肩峰异常突出，从伤侧侧面观察，伤肩后侧隆起，前部平坦，上臂呈内收内旋位，外展活动明显受限，在肩关节后侧冈下可摸到肱骨头，肩部前侧空虚。

肩关节下方脱位较少见，常继发于肩关节创伤后，肱骨头脱位至肩盂下方，肱骨干常锁定于肩盂下方110?～160?外展的位置，沿胸外侧常可触及肱骨头。患者剧烈疼痛，肱骨近端显著畸形，多伴有明显的软组织损伤，包括冈上肌、胸大肌和小圆肌的撕脱。常合并肱骨近端骨折以及大小结节撕脱骨折。

肩关节上方脱位多见于外力从后方通过外展的上肢直接向前、向上作用于关节。肱骨头向上方移位，导致关节囊和肌肉肌腱组织损伤。患者常存在极度的疼痛，肱骨头处于肩峰水平之上，患肢短缩、外展，肩关节活动严重受限，常合并周围神经血管的损伤。

四、临床检查及诊断

肩关节脱位后要详细检查，以免遗漏，查体的目的是为了确定脱位的方向以及程度，除了进行针对肩关节脱位的检查外，还应该对患者的总体情况有一个全面的了解，并检查颈椎以及患侧上肢的情况。询问病史，对损伤机制、脱位的方向和脱位的频率以及脱位的类型有一初步的印象。然后按照常规的望、触、动、量等，以及一些特殊检查，查体之前要首先消除患者紧张的情绪，暴露双肩以及上半身（坐着或站着都可以）。对病患的对侧肩关节也需同时做检查，因为对侧肩关节的松弛程度的疾病的诊断有参考价值。

对于肩关节前脱位，进行肩关节检查前应先行颈椎的检查，进行轴向加压试验和侧方弯曲试验以排除潜在的颈椎问题。其次应进行仔细的神经及血管检查，初次肩关节脱位患者合并神经损伤的发病率达35％，其中腋神经损伤最常见。且因脱位时常常易掩盖神经损伤，容易漏诊，延误神经损伤的修复，晚期可造成三角肌萎缩和肩关节活动障碍。如损伤出现肩关节外侧的皮肤感觉障碍，应考虑腋神经损伤的可能。亦有合并腋动脉损伤的可能，所以应检查外周动脉的搏动。对于有骨折疏松的老年患者，应考虑合并肱骨近端骨折的可能性，因此在复位前应拍摄X线片。X线片检查可确诊肩关节前脱位，并能检查肩关节前脱位整复后的情况。对于骨科常用的动诊检查，因脱位后患肢剧痛，因此不能也无需进行关于肩关节不稳定的任何特殊检查。

肩关节后方脱位，大多数后方脱位可自行复位，患者通常存在肩关节后方的压痛，患肢主动被动活动不能。临床检查可见肩关节前方平坦空虚，后方可触及甚至观察到肱骨头的圆形凸起。由前方观察，常可发现患侧喙突明显，肩关节外旋明显受限，通常不能达到中立位。X线正位盂肱关节位置大致正常，但肱骨头呈内旋位，大结节消失，肱骨头与肩胛盂的半月形阴影消失，需仔细观察才可辨认。后脱位可存在剧烈疼痛、活动受限，但方肩畸形、弹性固定和杜格征阳性不明显，后前位的X线片也不能很好显示，CT检查是首选的影像学检查。

五、临床常用的治疗肩关节脱位的复位手法

对于单纯的外伤肩关节脱位，常在局麻下行手法复位 外固定，复位手法有Kocher法、手牵足蹬法(即Hippocrates法)、牵引推拿法、Stimson法、椅背法（改良后的）等手法，临床上整复手法多样,各有利弊,有些手法费时费力且手法较为繁琐,不易掌握。一些整复方法用力不能均利用于肱骨头还纳而引起大结节张力增加易造成大结节撕裂等并发症,此外,如果外力过大,易波及肋骨,而导致肋骨骨折等并发症。因此,实际临床应灵活选择整复手法以达到最大疗效。