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床旁超声指导重度急性呼吸窘迫综合症

俯卧位通气(PPV)是重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)重要的治疗手段之一，多项随机对照研究表明，PPV可改善严重低氧患者的氧合，显著降低28 d和90 d病死率[1]，它也是继肺保护性通气策略后，

对象与方法

一、对象

选择2012年10月至2014年6月四川省人民医院重症医学科(ICU)收治的78例重度ARDS的患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合2012年ARDS柏林定义对于重度ARDS的诊断标准，即在PEEP ≥5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)时，PaO2 /FiO2≤100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)[5]；(3)已行气管插管或者气管切开，且机械通气时间>36 h；(4)血流动力学稳定(平均动脉压≥65 mmHg，心率≤100次/min，多巴胺≤15 μg?kg–1?min–1，或去甲肾上腺素≤0.5 μg?(kg?min)–1，或肾上腺素≤0.2 μg?(kg?min)–1[6]；(5)已签署知情同意书。排除标准：(1)颅内压增高者；(2)急性出血者；(3)颌面部创伤者；脊柱损伤者；骨盆骨折者；胸骨骨折者；(4)近期腹部手术者；妊娠；(5)连续胸膜漏气。本研究已获得四川省人民医院伦理委员会批准(2012015)。

二、方法

1．俯卧位通气：

(1)PPV前准备：停止鼻饲，抽吸胃内容物，防止误吸；清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；妥善固定各种管道，防止意外脱管。使用芬太尼、咪达唑仑常规镇痛镇静(Ramsay)评分4～5分。使用德国Drager Evita XL呼吸机进行控制通气，潮气量6～8 ml/kg，吸气时间1.0～1.2 s，峰流速45 L/min，维持气道平台压(Pplat)≤30 cmH2O，呼吸频率14～20次/min，吸入氧浓度40%～100%。(2)PPV实施：改变体位时扶托头颈部，保护气管插管或气管切开。

2．超声检查：

肺部超声由经过统一培训与认证的医师进行操作，患者俯卧位通气时使用飞利浦IE–ELIT 1–5HZ凸型探头行俯卧位肺部超声检查(PLUE)。分别于俯卧位通气即刻、俯卧位通气2、4、6、8 h对患者肺重力依赖区进行超声检查，以脊柱旁线、肩胛线、腋后线为体表标志，先将单侧后背划为3个区，再将每个区域3等分，患者单测肺共划分为9个区域、8个测量点(去除肩胛骨遮盖的点)，双侧共计16个点[7](图1)。超声检查时探头放置垂直于肋间。

图1

肺部超声俯卧位检查区域

ARDS患者的通气状态分为4种超声显像，(1)正常通气(N)：有A线或少于3个孤立B线的肺滑动征的存在；(2)肺气化水平轻–中度降低(B1线)：多条边界清楚规律分布且间距7 mm以上或不规律分布的B线(≥3根)；(3)重度通气水平减低(B2线)：弥漫分布的连续B线；(4)肺实变(C)：以动态支气管充气征为特征的组织形式；当肺实变合并胸腔积液时，计为C/P(图2、图3、图4、图5)。肺通气评分方法：N为0分，B1为1分，B2为2分，C或C/P为3分[8]，记录每个区域通气的最差值即肺通气评分最高分。把各个部位的评分累加，得出俯卧位时患者背部的肺总通气评分。

图2

正常通气

图3

肺气化水平轻–中度降低

图4

重度通气水平减低

图5

肺实变合并胸腔积液