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越来越急不起来的急诊手术

   普外科中，经常会碰到急诊手术。腹部外伤的肝脾破裂大出血，是急症中的急症，是需要争分夺秒去手术止血的急诊手术。一个急诊手术，从诊断明确到决定手术后，手术前的准备工作，包括抗休克治疗、谈话、签字、备血、备皮、插胃管、查导尿管、送手术室等一系列事情。这个过程，一流的医院，一流的训练有素的团队可以在半小时左右把病人送到手术室。

   在这个过程中，诊断和决定手术最关键也最费时间。在抢救环节里，唯一能够缩短时间也就在这个环节。

    20年前，外科医生在接手一个腹部外伤大出血的病人的时候，通过简单的问诊，体检就可以大致知道病情。腹壁一消毒，拿个注射器抽一下，叫诊断性腹腔穿刺，如果抽出不凝固的血液，就说明有腹腔脏器破裂，就是手术指征，就可以急诊剖腹探查了。如果结合体表的一些伤痕，判断哪个脏器也就八九不离十。如果有个床边B超，那更好了。

   外科医生，在生命攸关的急诊手术上，需要很快下决策。犹如战场上指挥员临场指挥，要准狠稳。因为需要快速决策，快速急诊手术，快速写病历会让步于抢救病人，所以病历文案上，多少会留下点漏洞或者把柄。这种漏洞，专业人员很容易发现。那个年代，如果病人没能抢救回来，很少有人会来医院闹，也没有律师来找这种文书上的漏洞。病人就是病人，医生就是医生，病人是来看病的，医生是全力抢救的。20年的医疗技术水平，和现在相比会差很多，但是真正的急诊手术抢救成功率，却并不低。因为医生没有了后顾之忧，可以全力争取时间去抢救病人。

    后来闹事的人慢慢多了起来。天朝最伟大的发明，就是把医患关系纳入了消费者协会管理，再后来，出现了举证责任倒置。也就是说，医生得首先证明自己的诊断没错，手术决策没错，要预先留有证据。证据必须是客观证据，可以是化验单，X片，CT片等可以固定的证据。问诊和体检的记载，在证据的采信度上，并不可靠。

    依法办事，凡事讲究证据，本是好事。可是在医学上，未必全是好事。一些年长一些的病人，可能会体会到到医院看病，化验和检查越来越多，看病越来越贵。真的不要怪医生，一大半原因，是医生为了留有诊断的证据。

  如果讲究证据到了一个非常急的外伤肝脾破裂的急诊病人身上，这事情就玄乎了。

外科医生在接手一个腹部外伤大出血的病人的时候，通过简单的问诊，体检就可以大致知道病情。腹壁一消毒，拿个注射器抽一下，叫诊断性腹腔穿刺，如果抽出不凝固的血液，就说明有腹腔脏器破裂，就是手术指征，就可以急诊剖腹探查了。但是，这个时候你的证据全是主观证据，没有客观依据，你去做手术，人救好了，没问题。要是人没救回来，或者手术有了并发症，闹起纠纷打起官司来，你就少了客观的证据，很容易就输了官司，赔了钱。

   有时候，救一个病人，输一场官司，赔一笔钱，虽然医院会出大头，但是医生要出的小头部分一出，半年甚至一年，也就白干了。趋利避害是人的本能，为了日后不赔钱，那就做检查，留下证据呗。

    然后，头部CT排除颅脑外伤，胸部CT排除肺部外伤，腹部CT明确外伤部位后，再急诊手术，这一套CT下来，起码半小时过去了。

   打官司中，律师要找的就是病历上的漏洞，特别是手术前准备的文书，比如手术前的谈话，没有把所有的可能性都谈上。那么手术前仔细写病历文字，仔细谈话，那么，最快也过了10分钟了。如果碰上个喜欢问十万个为什么的老师傅，如果碰上个边谈话边百度的师傅，那种拖延时间，病人在出血，医生恐怕要急得吐血。半小时的延误，是经常可以碰到的事情。

    如果真的延误一个小时，一个外伤肝脾破裂的病人，很可能就因此死了。

    昨天，我们在一个全国性的外科专家群里讨论外伤性肝脾破裂病人的抢救流程。大家一致的观点，就是看休克，快速诊断，快速手术。至于如何能够快速诊断而又留下证据不被人告，也只有手术前做CT了。

  法律法规在完善，依法做事是每个公民的基本要求。

   医疗技术在进步，但从眼下的社会现实看，急诊手术却越来越急不起来。每想到这些，唯有一声长叹息。

   谁能够有智慧，来解决这个问题呢？