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骶前囊肿

骶前囊肿是一类位于盆腔腹膜返折以下，骶骨前间隙的囊肿肿物。由于该类肿物影像学通常表现为质地呈囊性，包膜完整，边界清晰，与周围组织间隙明显，容易给外科医生造成很容易完整切除的错觉。如果外科医生对骶前囊肿的临床特点认识不充分，对手术切除缺乏一定的理念及技巧，往往导致术后很快复发，再行根治性切除造成极大的困难。    三、手术方式的决定及手术方法

1. 与患者及家属充分沟通交流：一般患者检查出盆腔肿块后，往往到多家医院就诊，可能被告知，骶前囊肿，良性肿物，边界清晰，容易切除，甚至置管引流即可，导致患者认为手术简单。因此术前与患者充分沟通，告知该病的特点及手术的复杂性，术中极有可能损伤或切除部分直肠壁或阴道壁，手术可能需要腹会阴联合切口，必要时行横结肠造瘘。

2. 手术方法： (1) 全身麻醉、截石位，腹部组以下腹正中切口进腹，剪开盆地腹膜，探查肿块与阴道壁及直肠壁的关系。(2) 分离肿块与阴道壁及直肠壁的粘连，尽可能保留囊肿壁的完整性，如果囊肿壁与直肠壁粘连紧密难以有间隙分离，可切除直肠部分浆肌层甚至直肠壁及阴道壁，直至从盆腔入路分离比较困难停止操作，等待会阴组从骶前分离会师。(3) 会阴组人员以尾骨尖为标记，在尾骨尖与肛门正中间定位，左右分别在坐骨结节内缘定位，用手术刀连接三点形成弧形切口，切开皮肤、皮下脂肪进入直肠与骶骨间隙，根据术前影像学提示囊肿的位置，骶前切口可适当偏离左右。(4) 如果囊肿与骶骨韧带关系密切，连同肛尾韧带，尾骨、部分骶骨一并切除。 (5) 沿骶前间隙向两侧分离囊肿与盆壁的关系。直肠壁与囊肿壁往往粘连紧密，为了避免损伤肠壁及阴道壁，术者可将手指伸进直肠或阴道作指示，便于分辨囊肿壁与阴道及直肠壁。必要时切除粘连严重无法分离的肠壁及阴道壁。(6) 修补受损的肠壁及阴道壁。(7) 骶前填塞棉垫止血。肿块体积比较大，创面容易渗血，因为盆腔间隙狭窄，缝扎止血困难，骶前填塞棉垫是有效省时的最好办法。(8) 腹部组关闭盆底腹膜。(9) 横结肠双腔造瘘。有以下任何之一均行横结肠造瘘：①直肠壁广泛剥离浆肌层，②直肠壁受损破溃。③直肠壁部分切除④直肠游离裸露严重，阴道受损。

    1. 骶前囊肿的临床特点：骶前囊肿是发生在骶前间隙的一大类囊性肿物，临床常见类型有表皮样囊肿、皮样囊肿、成熟畸胎瘤 。表皮样囊肿来源于胚胎发育过程中迷离的残余外胚层组织

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。皮样囊肿、畸胎瘤来源于生殖细胞，皮样囊肿以单胚层组织构成，含表皮和附件，成熟畸胎瘤有3个胚层的各种成熟组织构成，内含皮肤、肌肉、骨、软骨，消化道上皮、脑等组织

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。骶前囊肿一般发病隐匿，早期无症状，体积较大时，往往压迫周围组织及脏器，与直肠、阴道、盆壁组织及骶尾骨韧带筋膜关系密切。影像学表现：直肠、盆壁与骶骨之间肿物，体积大小不同，周围受压迫粘连的脏器也有所差别。共同特点是：肿物呈囊性状态，包膜完整，与周围组织间隙清晰。

2. 对骶前囊肿切除术认识的不足之处：因为骶前各种囊肿影像学多数表现为囊肿占位，边界清楚，周边组织间隙清晰，容易给外科医生一种假象，认为骶前囊肿如腹盆腔囊肿一样（如：卵巢囊肿），边界清晰，容易分离切除。临床实践证明，骶前囊肿虽然影像学显示呈囊性形态，边界清晰，但多数囊壁与直肠壁呈致密性粘连或融为一体，与直肠壁完整分离相当困难。部分囊壁纤维组织浸入骶尾骨韧带。较大体积的囊肿与阴道壁及盆腔壁血管也有一定的关系，术中容易顽固性大出血。本组5例具有手术切除史的患者术前均被告知手术简单切除，其中，3例因为术中发现囊肿壁与直肠壁关系密切，术者担心损伤肠壁出现肠漏而残留部分囊壁，导致囊肿6个月后复发。另外2例因为囊壁与骶前筋膜关系密切，术中出现骶前静脉出血，姑息切除部分囊壁。更为严重的是，相当多的外科医生没有认识到骶前囊肿复发后，囊肿壁受炎症、粘连、结构改变等因素影响，再次手术极难找到囊肿边界而根治性切除。本案2例因为多次手术，囊肿边界无法显示，最终没有达到根治性切除，长期留置引流管，形成顽固性窦道，给病人身心造成巨大痛苦。

3. 骶前囊肿外科切除理念：对于骶前囊肿的切除，原则上术者要有“手术结局高于手术过程”的理念，也就是说无论术中采取任何方法一定要完整、彻底清除囊壁，防止术后囊肿再次复发。然而，因为骶前囊肿多为良性病变，一方面，部分外科医生认为手术创伤不宜过大，囊肿囊壁宁可残留，肠壁不能损伤，更不能切除受累肠壁，行横结肠造瘘，只求手术过程平稳，不考虑手术效果。另一方面，部分外科医生认为因为良性病变而切除部分直肠，行横结肠造瘘，担心家属有意见，得过且过。与上述观念恰恰相反，笔者认为骶前囊肿囊壁如果与直肠壁、阴道壁或骶尾骨关系密切，虽然为良性病变，如果分离困难，宁可切除受累的部分肠壁及阴道壁，行横结肠造瘘；宁可切除受累的骶尾骨韧带，一定要彻底完整切除囊肿囊壁，否则，如果囊肿复发，不多范围切除受累脏器则再难有根治性切除的机会，然而，囊肿为良性病变，多范围切除受累脏器，可能导致脏器的功能障碍，术者及患者均难以接受。国内有学者将残留囊壁给予化学物质进行腐蚀处理，笔者认为难以根除，甘建琛等[3]对此表达了相同的观点。术前应该充分与患者沟通交流，认识到该病的特点，接受该病手术理念。本组15例首次本院切除的骶前囊肿患者，按照上述理念手术，术前充分与患者及家属沟通后，患者完全可以接受该手术理念及手术方式。

4. 骶前囊肿切除技巧：骶前囊肿的切除除了对改病临床特点有正确的认识及手术理念外，还要掌握一定的外科技巧。本组19例骶前囊肿患者，我们手术时均采用腹会阴联合切口，部分患者行横结肠预防造瘘。该方法优点：①减少盆腔脏器损伤。骶前囊肿虽然多数位于腹膜返折以下，腹部切口可以从盆腔分离囊肿与盆壁的关系，保护输尿管、髂外血管、膀胱、直肠、阴道，防止误伤。②盆腔组与会阴组相互引导分离方向。如果没有腹部组人员的引导，会阴组人员的操作有一定盲目性，术者对盆腔情况不甚了解，始终不能有的放矢去操作。盆腔空间相对狭小，如果没有会阴组的指引，盆腔组很难沿组织间隙分离囊肿至骶尾前。③减少髂内血管出血的几率。如果术中出现盆侧壁血管严重的出血，术中通过盆腔可直接缝扎双侧髂内动脉控制出血。④会阴部的弧形切口利于骶前暴露。会阴部的弧形切口能清楚地显示囊肿壁与直肠壁及骶尾骨筋膜的关系，必要时术者食指进入肛门顶起肠壁，更利于准确分离囊壁与肠壁，免受不必要的损伤。⑤会阴部弧形切口有利于棉垫填塞止血。骶前囊肿术后手术创面，尤其骶前静脉丛一般会有广泛的渗血，实践证明经骶前辅佐性切口填塞棉垫是简单有效的止血方法

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。⑥横结肠的双腔预防性造瘘。如果直肠壁受损、直肠大部分游离、部分肠壁切除，特别是连同阴道壁损伤或部分切除的病例，横结肠双腔造瘘是预防直肠漏，直肠阴道瘘的有力措施。

总之，对于骶前囊肿，不能仅凭影像学表现轻易手术切除，术者要充分考虑到本病的临床特点、技术操作难点，结合自己的实际能力。术前充分与患者及家属沟通，选择合适的手术方式，争取完整、彻底地切除病变，尽可能减少复发几率。