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五类特殊人群用抗生素需谨慎

　　抗菌药物是临床应用广、种类繁多的一类药物，这类药物在控制危害人类的感染性疾病中发挥了重要的作用，治愈并挽救了无数患者的生命。通常我们按照致病菌的敏感度、感染疾病的严重程度、抗生素的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点选择不同的抗菌药物。病人的机体状况不同，选择药物的方案也会有很大的差别，如老人、新生儿、儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝、肾功能不全者、免疫功能缺陷者等。本文就特殊人群的抗菌药物使用做简单总结。

　　老年患者

　　1、服用经肾排出的抗菌药物，剂量要减少

　　随着老年人各脏器功能的衰减，对药物的吸收、分布、代谢及排泄功能与青壮年明显不同。抗生素在人体吸收以后，多由肝脏和肾脏解毒、排泄。老年人一旦患有感染性疾病，如果按一般常用量使用主要经肾排出的抗菌药物时，由于老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出会减少，导致药物在体内蓄积，血药浓度增高，容易引起药物不良反应，因此老年患者，尤其是高龄患者使用主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退的情况减量给药，可用正常治疗量的1/2~2/3。

　　2、选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，注意监测

　　老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物；毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化。注意监测血ALT水平，及早发现肝损害，对已出现肝损害的患者，立即停用可疑药物，补充B族维生素，应用保肝药物，有过敏因素的，如无激素禁忌，可短期使用激素，可疑药物不可再次使用。每2~3天复查尿分析，有助于及早发现药物的肾脏损害。

　　新生儿及儿童

　　1、新生儿及儿童身体正处于生长发育阶段，一些重要的组织、器官还没有完全发育成熟，一旦患有感染性疾病，应该注意避免应用毒性大的抗菌药物，包括具有肾毒性、耳毒性的万古霉素、去甲万古霉素，主要经肾排泄的氨基糖苷类（6岁以下原则不用，6岁以上慎用），以及主要经肝代谢的氯霉素等；

　　2、确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药；

　　3、喹诺酮类药物对软骨发育可能产生不良影响，国内药界认为2岁以下患儿禁用；

　　4、四环素类药物可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下的儿童；

　　5、磺胺类和呋喃类药物可导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫血，2月以下患儿禁用；

　　6、新生儿感染时应按日龄调整给药方案。

　　妊娠期及哺乳期妇女

　　妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

　　1、四环素类、喹诺酮类、抗真菌类药物等对胎儿有致畸或明显毒性作用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等对母体和胎儿均有毒性作用，应避免应用，确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用。

　　2、受妊娠后期高雌激素水平的影响，孕妇胆汁淤积，药物经肝脏代谢速度减慢，对主要经肝脏代谢的抗生素，其用药剂量应适当减小。

　　3、妊娠期肝功能降低，负荷增加，对那些主要经肝脏代谢或对肝脏有损害的抗生素，如氯霉素、磺胺、红霉素酯化物、利福平等药物应禁用。

　　4、妊娠期肾小球滤过率增加约50%,尿素、尿酸、肌酐等代谢产物排出增加，肾脏负担也相应加重，对主要经肾脏排泄的药物，如庆大霉素、多黏菌素等药物应慎用。

　　5、青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，无致畸作用，妊娠期感染时可选用。

　　哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳，且避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。

　　肾功能减退患者

　　多数抗菌药物在人体内主要经肾排泄，肾功能减退患者用药原则为①尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案；②根据感染的严重程度、病原菌种类、及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性小的抗菌药物；③根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量。

　　肾功能减退者给药方案调整为主要由肝脏代谢或由肝胆系统排泄，或由肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，可按常量或略减量，药物有氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑肟、红霉素、阿奇霉素等大环内酯类、多西环素、氯霉素、克林霉素、甲硝唑、利福平、异烟肼、伊曲康唑（口服）、两性霉素B等；

　　主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或肾毒性小的抗菌药物，用药剂量需适量调整，药物有青霉素、氨苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南-西司他丁、美洛培南、氧氟沙星等氟喹诺酮类、磺胺类、氟康唑等；

　　肾毒性抗菌药物一般避免使用，如需要使用需进行血药浓度监测或根据肌酐清除率调整剂量以调整给药方案，进行个体化给药，药物有氨基糖苷类、万古霉素及其他糖肽类、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉给药）；不宜选用的药物有四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬。

　　肝功能减退患者

　　肝功能减退患者的感染，避免应用有肝毒性的药物。①肝功能减退时，药物经肝脏的减毒作用降低、从体内排出明显减少，使用时需谨慎，必要时减量应用。这类药主要包括林可霉素、克林霉素，阿奇霉素等大环内酯类，它们主要经胆汁排泄，在胆汁中浓度较高，相当量的药物可能在肝内代谢灭活，少量随尿排出。②肝功能减退时，清除明显减少，并可导致毒性反应的发生，应避免使用的药物包括氯霉素、氨苄西林酯化物、红霉素酯物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑。③肝功能减退，同时有肾功损害时使用经肝肾两途径排出的毒性小的药物如青霉素类、头孢菌素类药物可按常量或减量应用。此外头孢哌酮、头孢曲松在肝病时易引起凝血功能障碍，如抑制维生素K的合成，使凝血因子合成不足及血小板减少，此应予注意。对氨基糖苷类药物，药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。