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潜伏性结核感染

潜伏性结核分枝杆菌感染（简称潜伏性结核感染）定义为细菌活性持续存在，受到免疫控制，且没有活动性结核病临床证据的状态。目前尚不能直接诊断潜伏性结核感染，主要依靠体内外对结核分枝杆菌抗原刺激的反应（PPD 试验和 IGRA 试验）来诊断。

发病机制

在吸入结核分支杆菌之后，产生了包括肺泡巨噬细胞和粒细胞参与的天然免疫反应，部分患者清除了病原体，但部分患者则发生了感染。结核分枝杆菌在巨噬细胞和区域淋巴结中复制，导致淋巴和血液播散，可以累及多个脏器，最终可发展为肺外结核。

流行病学情况和高危人群

10 余年前的模型估计全球约有 1/3 的人口存在潜伏性结核感，实际上现有的方法尚不足以评估全球潜伏性结核感染。

目前，结核病的全球发病率从南非的 4.2%，越南的 1.7% 到美国的0.03%，不尽相同。随着过去 15 年内全世界结核病治疗的广泛开展和生化条件的普遍提高，结核分枝杆菌感染的风险可能在很多地区都有所下降，因此目前全球潜伏性结核感染的负担尚不确定，需要重新评估。

未治疗的呼吸道结核分枝杆菌感染是活动性结核病的重要传染源，将近 1/3 的家庭接触者被感染。家庭接触者感染的危险因素包括：所接触的患者病情严重、接触时间长、与患者近距离接触时通风条件差和紫外线照射不足。潜伏性结核感染的再活动也是新病例的重要来源，特别是在结核病低发国家。

矽肺病患者和矽尘暴露者进展为活动性结核病的风险同样升高，如南非合并矽肺病的 HIV 患者是结核病暴发性流行的人群。其他需要进行潜伏性结核感染干预的高危人群包括：监禁者、药物滥用者、流浪者、近期来自结核病高流行国家的移民、老年人、医务工作者和医学生、糖尿病患者和 TST 近期阳转的患者。

诊断

目前，尚无诊断潜伏性结核感染的完美的方法。TST 和 IGRA 通过检测记忆性T细胞的反应间接地测量结核分枝杆菌感染，提示宿主存在结核分枝杆菌抗原致敏性。这些检测方法通常被认为是可接受的，但是并不完美。

TST 试验广泛使用且价格便宜，但在接种卡介苗的地区特异性差，且容易与环境中非结核分枝杆菌产生交叉反应，在免疫缺陷患者中敏感性较差。另外需要患者 2-5 天内返回读取结果。此外，由于市场因素，目前全世界结核分枝杆菌素普遍短缺。

IGRA（包括 T-www.yihu.com 和 QuantiFERON-TB Gold In-Tube）在体外测量T细胞或者外周血单个核细胞对结核分枝杆菌特异性抗原的免疫反应，因此特异性高于 TST。近期多次检测美国医务工作者发现，IGRA 假性阳转（从阴性转为阳性）和假性阴转（从阳性转为阴性）高于 TST。另外，IGRA 比 TST 更贵，需要更多的实验室人员进行操作。

CT 作为胸部X线检查的重要补充，可鉴别潜伏性结核感染和活动性结核病。尽管目前没有标准的诊断潜伏性结核感染的免疫标志物，但越来越多相关趋化因子、肿瘤坏死因子、白介素、生长因子和可溶性受体正在不断的被发现，可能有助于提高诊断能力。

治疗

潜伏性结核感染的治疗目标是防止患者进展为活动性结核病。异烟肼口服 6-12 个月是重要的治疗方案，有效性从 60%-90% 不等。

将美国上世纪 50-60 年代的相关数据进行重新分析和建立模型，认为 9 个月的疗程最为合适。但是一项包含11项研究，涉及73375例非HIV感染者的 meta 分析提示，与安慰剂组相比，治疗 6 个月与 12 个月的患者发展为活动性结核病的风险相当。

在接受抗病毒治疗的 HIV 患者中，异烟肼预防与活动性结核病的发生率降低相关。WHO 推荐：在结核病高流行地区，HIV 感染者至少接受 36 个月异烟肼单药治疗，以代替终身治疗。

其他有效的预防治疗方案包括利福平单药治疗 3-4 个月，异烟肼联合利福平治疗 3 个月，或异烟肼（900 mg）联合利福喷丁（900 mg）每周一次，治疗 12 周。早期发现利福平联合吡嗪酰胺预防治疗方案在HIV感染者中有效，但发现可能在非 HIV 感染者中引起严重的肝损伤，因此不再推荐使用。

在一项多中心研究中发现，利福平单药治疗 4 个月的不良反应少于异烟肼单药治疗 9 个月的患者。另外，包含利福平的方案可考虑用于异烟肼耐药结核病患者的接触者。

研究发现，每周 1 次直接督导下服药的利福喷丁 异烟肼联合治疗 12 周方案效果与每天 1 次自服异烟肼 9 个月方案效果接近，但服药的完成率更高（82.1% vs 69.0%）、肝毒性更小（0.4% vs 2.7%），虽因不良反应永久中断服药的比例高于后者（4.9% vs. 3.7%）。

在儿童中的研究有类似的结论，但是肝毒性两组均无报道。在 HIV 感染者中该方案与异烟肼单药治疗效果相当。近期研究发现利福喷丁?异烟肼与抗病毒药物依法韦仑共服，并不会降低后者的抗病毒效果。

固定剂量制剂利福喷丁（300 mg） 异烟肼（300 mg）的片剂有望尽快进入市场，简化治疗。如果利福喷丁价格进一步下降，且不需要在 DOTS 下进行，将进一步降低成本。目前 3 个月的利福喷丁 异烟肼方案并不推荐用于 2 岁以下的儿童、正在接受抗病毒治疗的 HIV 感染患者和孕妇。

在接触耐多药结核病患者的接触者中，尚无足够证据证实这些方案有效。

表2.潜伏性结核感染预防治疗常用方案的疗效和不良反应