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胫骨骨折

胫骨远端骨折的手术技巧原创 2015-08-13 陈晓勇 骨科时间

胫骨远端骨折是创伤骨科常见的骨折类型，传统手术方法的并发症发生率较高，现在的手术方法较以往已经有了较大的改进，来自美国的 Richard 和 Kubiak 对于胫骨远端骨折的手术治疗的研究进展做了综述，并发表在 Orthop Clin N Am 杂志上。

解剖

胫骨远端干骺端骨折是指那些骨折线距离胫距关节面 4 cm 以内的骨折。当骨折线未累及胫距关节面或虽累及关节面但无移位的骨折，则视为关节外骨折。

从胫骨干至胫骨远端，胫骨的横断面形状由尖端向前的三角形逐渐变成类圆形。和骨干相比，干骺端的骨皮质明显更薄，其中央的皮质更是为松质骨所替代，这就给螺钉固定带来了难度。

松质骨密度会随着患者的年龄和活动能力不同而有所差异。通常 50 岁以下的患者骨量较好，对螺钉也有着更好的把持力。胫骨髓腔呈近似沙漏的形状，即为一个骨干窄而干骺端宽的结构，而膨大的干骺端又会对髓内钉的固定造成影响，此时髓内钉和髓腔间的匹配度完全取决于骨干中部几厘米长的峡部。

腓骨位于胫骨外后方，其远端关节面和胫骨远端形成下胫腓关节，该关节处的下胫腓韧带和远端骨间膜使得高能量损伤常使腓骨受累，但另一方面，下胫腓关节对于骨折愈合又非常重要，保持腓骨的完整有利于对胫骨骨折进行复位。

胫骨远端的血供主要有两个来源。胫骨皮质的外 1/10 至 1/3 的血供源于胫骨前后动脉分支分布于胫骨内侧皮质骨膜的血管网，而胫骨皮质内 2/3 的血供则源于胫后动脉分支形成的骨内营养动脉。在多段骨折的情况下，骨内血供可能受损而仅靠骨外维持血供。因此在行内固定手术时，如果过多剥离骨膜就有可能损伤残留的血供，进而导致包括骨坏死等在内的并发症。

在胫骨远端骨折内固定时，容易损伤大隐静脉和隐神经。大隐静脉和隐神经的主要分支在内踝尖上方 10 cm 平面于胫骨后方皮质相交，并于内踝尖上方约 3 cm 越过胫骨前方皮质。

分类

胫骨远端骨折的分类方法繁多，而软组织损伤则通常采用 Gustilo-Anderson 分级对开放性损伤进行评估，闭合性损伤的评价则参考 Tscherne-Gotzen 分级系统。