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肝移植面临的问题不少

肝移植亟须突破四大瓶颈

在8月7日举行的2015中国器官移植大会暨第二届中国器官移植医师年会上，大会主席、中国医师协会器官移植医师分会会长郑树森院士指出，器官短缺、排斥反应、肿瘤复发、免疫抑制剂毒副作用等，是影响肝移植受者和移植物长期存活的主要原因。拓展供肝来源，确保免疫抑制最小化，实施重肝肝移植新策略，建立肝移植技术新体系，是目前肝移植领域亟待突破的四大方向。

据介绍，目前我国终末期肝病患者约有800万人，肝移植是最为有效的治疗手段。郑树森表示，心死亡供肝已成为肝移植的主要来源，其最大缺陷是心脏停搏对肝脏造成的缺血损伤。心死亡供体移植1年后，受者总体胆道并发症发生率高达47%，比脑死亡供体移植（26%）高近1倍；同时，缺血性胆管病变发生率约为34%，而脑死亡供体移植仅为1%。因此，一方面应该推动以脑死亡为主，心死亡和心脑死亡相结合的器官捐献体系；另一方面，要通过对供肝质量评估、优化供肝保存条件、改进外科技术等手段，提高边缘供肝、心死亡供肝移植的疗效。

对于肝移植术后免疫抑制剂的使用，郑树森认为不能完全照搬国际经验。目前，国际上推荐移植术后1个月，患者免疫抑制剂血药浓度要达到10纳克/毫升~15纳克/毫升，但我国研究已证实，将上述浓度降低至5纳克/毫升~10纳克/毫升，非但不增加排斥反应的发生率，反而有利于降低术后乙肝复发、肿瘤复发及感染等风险。基础及临床研究均已证实，部分获得肝脏免疫耐受的肝移植受者完全可以实现停用免疫抑制剂。

郑树森说，我国还需要在供体选择、手术术式及技巧等方面构建新的技术体系。例如，ABO血型不合肝移植等也被证明疗效可靠，可成为供体来源之一；肝动脉、门静脉、肝静脉及胆道重建等技术创新，能够显著提高复杂肝移植的成功率，降低术后并发症的发生率。

逾半数肝移植患者会患代谢病

由中国医师协会器官移植医师分会等行业学会联合撰写的《中国肝移植受者代谢病管理专家共识》指出，以肥胖症、糖尿病、高血压、高脂血症为典型代表的代谢病，严重影响肝移植术后患者的长期生存率。在改变饮食习惯和生活方式的基础上，将相关免疫抑制剂最小化，必要时使用药物治疗，是防治代谢病的核心举措。

根据中国肝移植注册数据库，肝移植术后患者10年生存率小于60%。在肝移植术后1年死亡受者中，63%与心血管疾病、肾病、感染以及新生肿瘤等非移植直接因素相关。肝移植术后代谢病的发病率高达50%~60%，且随着术后时间延长，发病率逐渐升高。

《共识》指出，术前基础疾病、肥胖、高龄和供者基因多态性等，均是肝移植术后发生代谢病的危险因素。且除霉酚酸酯外，糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂等长效免疫抑制剂，都会在不同程度上导致代谢病发生。  

对于代谢病的预防、治疗以及药物选择，《共识》给出了13条建议，包括肝移植术后患者应使用含霉酚酸酯的无激素方案，或者霉酚酸酯联合使用钙调神经磷酸酶抑制剂减量方案等。《共识》还提出，肝移植患者应重视代谢病的监测，至少每6个月对免疫抑制方案评价一次。

多位专家表示，《共识》的发布旨在提示医患双方重视代谢病的防控，但更多具体问题尚需进一步研究解决。例如，移植前与移植后代谢病的诊断与处置是否有区别、移植患者与非移植患者代谢病相关治疗目标值是否相同等。（本报记者王 丹 特约记者王 蕊）