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糖尿病慢性骨髓炎诊治进展

糖尿病慢性骨髓炎诊治进展

糖尿病足的微进展、新技术和新观念

　　第七届世界糖尿病足大会上，骨髓炎诊治成为中心议题。美国亚利桑那大学Bonnie Hurwitz博士在题为“糖尿病足的微进展、新技术和新观念”的演讲中阐述，糖尿病足感染患者中，约63%合并骨髓炎，可能存在软组织感染。糖尿病足骨髓炎达中等以上程度感染时，需进行紧急、及早的清创手术。抗生素在此时无法发挥作用，早期手术可去除坏死软组织，减轻感染部位压力，消除感染造成的局部微循环异常。截肢水平与组织感染时间有关，因此，及早清创手术可避免大截肢。手术成功与否取决于外科医生对足病解剖知识的熟悉程度、专业技术和处理认真程度。良好预后还取决于清创部位至少有一支血管畅通。研究发现，血管畅通可使＞95%的骨髓炎患者经保守和小截肢治疗而治愈。

　　骨髓炎表现形式包括溃疡内可见突出骨，X线检查发现骨破坏，坏疽，迅速扩展的软组织感染或坏死。目前的手术方式也发生了变化，如第一趾骨骨髓炎不再做全趾截除手术，仅清除坏死骨，愈合后保留足趾功能。骨髓炎外科治疗原则为：早期保守治疗；部分或全部清除感染的软组织和骨组织；术前行骨活检找到病原菌和病理学证据；当感染的骨组织未被清除时，中度感染伤口要处于开放状态，开放窦道；减轻足部压力；根据细菌培养结果行术后抗生素治疗；伤口完全上皮化后6个月才能确定感染治愈。手术后采取特制鞋垫和治疗鞋减轻压力进行预防。

　　保守治疗为仅清除感染的骨和软组织，不需截肢，治愈率可达50%。骨髓炎截肢手术指征是溃疡内骨组织暴露、下肢血管病变和感染组织坏死。骨髓炎可分4种情况：无软组织感染和缺血、合并感染、合并下肢缺血、同时合并感染和下肢缺血。最后1种的预后较差，需行血管介入治疗，去除感染和坏死的组织。

糖尿病骨髓炎时的抗生素应用

　　英国诺丁汉大学William Jeffcoate报告了何时不用抗生素。他指出，无炎症表现时，糖尿病骨髓炎表现为深度溃疡，愈合困难；MRI检查异常，发现神经性溃疡，出现骨髓水肿。关于常用的溃疡内探及骨组织检查的临床意义，不同学者研究结果不一，该检查诊断骨髓炎的敏感性为38%~66%，特异性85%~91%。Senneville报告41例有临床体征和异常影像学发现的患者组织学细菌培养阴性，41个月随访期间，16例溃疡愈合，25例溃疡持续不愈合；其中15例再次做骨组织活检，6例被确诊骨髓炎，4例为可疑骨髓炎。Aslangul等报告55例伴或不伴软组织感染的慢性不愈合神经性足溃疡，其中26例有X线检查异常，42例CT断层扫描有阳性发现。42例患者中，40例行骨组织活检，阴性病例19例，其中假阴性3例。对未用抗生素的16例骨组织活检阴性和13例CT检查阴性患者随访1年发现，28例愈合，1例死亡。21例骨组织活检阳性和3例CT检查假阴性患者均根据细菌培养结果使用抗生素，最后2例死亡、3例截肢、4例改善、15例愈合。他指出，尽管罕有证据支持组织学检查的必要性，相关研究较少，但骨组织活检技术非常重要。良好的微生物学证据有利于避免抗生素滥用。

　　美国华盛顿大学Benjamin Lipsky教授介绍了后抗生素时代治疗的延迟。研究发现足溃疡合并感染率约55%，中度感染30%~60%，严重感染5%~25%。但在抗生素使用上，30%~50%的院内抗生素应用没必要或不适宜。每年美国和欧洲直接死于抗生素耐药患者均超过2万例，而原因在于抗生素管理人员缺失、广泛应用广谱抗生素、抗生素使用时间和住院时间延长、重复住院等。但近10年来，抗生素产量明显减少，尤其缺乏新抗生素。

　　糖尿病骨髓炎治疗方面已有很多尝试，获得了很多的收获和启示。意大利比萨大学Chara Goretti教授报告了负压治疗效果，其在22例糖尿病足患者中比较了负压和缓慢滴注抗生素联合广谱抗菌剂聚乙亚甲基盐酸（PHMB）治疗。研究发现，PHMB对于金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌和淋球菌的杀灭率达100%；与仅行负压治疗的对照组相比，负压联合抗菌剂组治愈时间短，治愈率高，抗生素使用时间短，溃疡细菌培养阴性率高。

结语

　　糖尿病足溃疡合并骨髓炎是一种严重而复杂的临床情况，感染和缺血状态决定了是否可最大限度保肢、保足及保留其功能。采取何种治疗方式取决于多学科协作水平、专业团队中各成员的专业知识和合作意识。骨髓炎治疗需分阶段处理，考虑轻重急缓，也要考虑患者对疾病恢复的需求和经济实力。骨髓炎诊治涉及骨科、血管外科、整形科、感染控制科等学科合作。骨髓炎治疗后期伤口修复时，也需伤口修复人员参与和采用新技术。我国糖尿病足溃疡合并骨髓炎的诊治与世界水平存在一定差距，但在基础研究及新技术应用方面已取得长足进步。借鉴国外的先进理念和技术对于促进我国糖尿病足治疗的规范化和提高治疗水平有很大帮助。