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腰椎穿刺技术在中枢神经系统感染性疾病的应用

中枢神经系统感染性疾病按病因分有病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的疾病。中枢神经系统对各种病原体的侵犯有较强的抵抗力，但是脑和脊髓一旦受到感染则后果非常严重。中枢神经系统疾病的病理生理改变多表现在脑脊液中，因此脑脊液检查尤为重要，不仅可以为多种神经系统疾病的诊断提供帮助，而且在鉴别诊断、病情监测、疗效评价和预后判断方面有很高的临床价值。【适应证】1.诊断性穿刺：①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。②测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔通畅情况。③反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。2.治疗性穿刺：①选用治疗药物（抗生素、激素等）以治疗相应疾病。②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。

【禁忌证】颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。如因诊治需要，应于术前脱水，并按颅高压操作实施穿刺术（穿刺针宜细，缓慢放出少量脑脊液），术后平卧并密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏变化，必要时可再行脱水治疗。穿刺部位有化脓性感染灶或脊柱结核者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板<50,000/mm3者。开放性颅脑损伤者。休克、衰竭或濒危状态以及后颅窝有占位性病变或伴有脑干症状者。

【并发症】1.腰穿后头痛，低颅压综合征2.出血3.感染4.脑疝

【方法】1.体位：合适的体位是腰穿成败的关键。患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干成弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者前躬，双臂交叉置于椅背上，使脊柱明显后凸。 2.确定穿刺点：双侧髂棘连线与后正中线的交会处为第4腰椎棘突，一般取第3－4腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。 3.常规消毒皮肤，范围为穿刺点周围15cm，然后戴无菌橡皮手套、盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，应先打皮丘，然后逐层进针，每次进针后必须先回抽确定无回血后方可注射利多卡因。 4.术者用左手食指和拇指二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，针尖的斜面与躯干纵轴平行，儿童约2－4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感，将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），见脑脊液流出告成功。若无脑脊液滴出，可捻转针头，调整方向或更换间隙按上述步骤再行穿刺。 5.测压：穿刺成功后，立即接上测压装置测初压，并视需要行动力学检查。正常侧卧位脑脊液压力为70－180mmH2O。6. .收集标本：撤去测压管，收集脑脊液2－5ml送检；如需作培养时，应作无菌操作法留标本。临床可疑神经系统感染性疾病，脱髓鞘疾病、变性病患儿的脑脊液标本采集，离心、染色，脑脊液细胞学分类、染色和肿瘤细胞查找。若脑脊液滴速过快，应将针芯部分插回穿刺针，调整脑脊液的滴速。 7.结束穿刺：术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8.术后注意事项：去枕仰卧4－6小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。

【脑脊液检查】

脑脊液常规检查：包括颜色检查、透明度检查、细胞计数、蛋白定性试验、葡萄糖半定量试验、细菌及寄生虫检查、细胞分类、脑脊液白细胞总数。

脑脊液生化检查：包括蛋白定量、葡萄糖定量、氯化物测定、脑脊液酶学测定、脑脊液免疫球蛋白测定。

脑脊液压力测定：[正常参考值] 病人取测卧位时测定：成人：0.69-1.97kPa；儿童：0.69-1.96kPa； 婴儿：0.29-0.78kPa。

脑脊液细胞学检查：正常白细胞数在0.01?109个/L以下（早产儿及新生儿在0.03?109个/L以内），但多核白血球不应超过5个，主要为小、中淋巴细胞。当脑膜有刺激性或炎性病变时，脑脊液的白血球计数即可增多。故中枢神经系统感染性病变时，有多核或单核细胞的不同程度的增高；各种脑部肿瘤特别是临近脑膜、脑室或恶性者，也有白血球的增多。

使用特殊的脑脊液细胞离心沉淀器，将浓集于玻片上的细胞给以各种染色，还可细致观察到细胞的形态改变，大大提高了诊断效果，如嗜伊红细胞增高提示有中枢神经系统寄生虫病；内有含铁血黄素的吞噬细胞提示脑脊液中有陈旧出血等。此外，还可直接观察到肿瘤细胞和寄生虫卵等，以及对细胞进行免疫功能的研究。