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年轻股骨颈骨折患者 内固定怎么选？

年轻股骨颈骨折患者 内固定怎么选?07-07 19:03 来源：丁香园 ? 作者：童勇骏

年轻患者股骨颈骨折内固定术后容易出现较为严重的并发症，包括股骨头缺血性坏死和骨折不愈合等，对生活质量影响较大。骨折复位的质量从很大程度上决定了骨折的预后；但是，目前仍不确定不同内固定物在股骨颈骨折固定中是否产生相似效果。美国学者 Hoshino 等在近期 Injury 上发表文献，对现有治疗年轻患者股骨颈骨折的资料进行了总结和归纳分析，现介绍如下。

年轻患者股骨颈骨折通常源于严重暴力。老年患者的股骨颈骨折治疗主要争议点在于是应该选择关节置换还是股骨颈内固定；这一问题在年轻患者较为一致，对有条件的的患者，应首选内固定。但内固定物具体的类型选择目前仍无肯定的证据支持。

股骨颈骨折治疗的内固定物可以分为三个种类：多枚松质骨螺钉，允许滑动加压的角度固定装置与不允许滑动加压的角度固定装置。松质骨螺钉可以有多个组合：多枚平行放置的部分或全螺纹螺钉、Pauwel 钉（1 枚转子方向的螺钉 数枚平行股骨颈的螺钉）；允许滑动加压的角度固定装置为 DHS 钢板和特制的髓内钉；不允许滑动加压的角度固定装置包括动力髁螺钉，股骨近端锁定板，角钢板等。

目前临床上对上述内固定物的选择仍存在争议。选择何种内固定物取决于内固定物的机械特性，骨折块间动力加压的特性和骨科医生对内固定物的熟悉程度。此外，患者的骨折类型，骨折的粉碎程度，骨折粉碎的位置，股骨颈骨折合并有股骨干，骨质量等均会对内固定物的选择产生影响。

选择多枚松质骨螺钉固定的理由

多枚松质骨螺钉固定在年轻股骨颈骨折患者治疗中最为常见。一项调查研究发现，骨科医生治疗无移位股骨颈骨折约 90% 选择多枚松质骨螺钉，而治疗移位股骨颈骨折，约 68% 选择多枚松质骨螺钉。采用松质骨螺钉治疗的潜在优势是其较容易置入。此外，松质骨螺钉可以经皮置入，特别是经前路进行股骨颈复位后，无需新开切口。其他和钢板固定的优势包括保存骨量，改善旋转功能，保存髋关节血供等。

选择角度固定装置的理由

角度股固定装置能提供更好的力学强度，特别是对垂直剪切的 Pauwel III 型骨折和基底部骨折。这些装置对抗骨折块的内翻和向下移位较松质骨螺钉效果更好。此外，也有学者认为，对骨质疏松的股骨颈骨折患者，这类装置的固定效果更好。但上述固定装置的安装创伤较大，技术要求也较高。并且，角度固定装置设计存在较多变化，有滑动加压的 DHS，也有不能加压的角钢板等。

临床研究

大部分螺钉均采用倒三角方式放置。在一项生物力学研究中发现，对倒三角螺钉置入方式进行改进，将倒三角顶点的螺钉从大转子前上方向后下方置入成为大转子螺钉可以增强 70% 的螺钉刚度，但也有文献发现采用这种方式进行股骨颈固定的骨折不愈合率或股骨头无菌性坏死率显著增高 1 倍以上；并且有人发现，采用这种方法进行固定后，内固定物失败的概率升高 4-5 倍。也有人采用正三角方式进行股骨颈的固定，发现有较高的骨折不愈合率。

多个研究报道了采用角度固定装置进行股骨颈固定后的并发症发生率。

学者报道 130 度角钢板固定 34 例股骨颈骨折，术后并发症发生率在 10%，较既往基础数据较好。但股骨近端锁定板固定后的效果较差，文献报道其固定后的钢板失败率为 37%，这些固定失败的患者中，79% 需要行全髋置换，29% 最终死亡。研究者分析产生这一结果的原因和股骨近端锁定板固定股骨颈后骨折断端间无加压，身体应力长期作用内固定装置，导致装置疲劳断裂等相关。

骨折断端间的加压到底多大为宜目前仍不清楚。股骨颈骨折端间加压往往伴有股骨颈缩短。有学者报道，即便股骨颈愈合，若存在缩短，则功能较差。Boraiah 等人报道通过应用三枚倒三角的全螺纹螺钉或者全螺纹螺钉 DHS 钢板制造类似长度稳定装置的固定效果可以获得较高的临床功能。

在一项 104 例老年移位股骨颈骨折治疗对比的患者中比较了四枚松质骨螺钉和 DHS 防旋螺钉治疗股骨颈骨折的疗效，发现 DHS 组失血更多，手术时间更长，骨折不愈合率更高。在术后 2 年时，角度固定装置的骨折愈合率为 64%，而螺钉固定组的愈合率为 84%。

一项已经发表的 Meta 研究显示，DHS 固定和螺钉固定在骨折愈合率方面无显著差异，但 DHS 的出血和手术时间要显著增加。并且另一项研究发现，DHS 固定对股骨头血供的破坏（35%）要高于螺钉固定组（11%），但该文并未报到股骨头缺血性坏死的具体概率。

目前仅有少量文献报道了年轻股骨颈骨折患者采用不同内固定装置进行治疗后的结果。

Liporace 等人对 62 例年轻股骨颈骨折的患者采用角度固定装置或螺钉固定，其中角度固定装置 56% 为 DHS，36% 为髓内钉，8% 为动力髁钢板；螺钉组，86% 为倒三角平行置钉，14% 为 Pauwel 钉。

角度固定装置组的骨折不愈合率较低，约 8%，而螺钉固定组的骨折不愈合率较高，约 19%。Hoshino 等人研究发现，采用 Pauwel 置钉法的并发症发生率更高；而 Bhandari 等人进行的一项系统评价发现目前证据无法就角度固定装置和螺钉间的应用选择做出高等级的证据推荐。

基于上述研究结果，作者认为，目前股骨颈骨折治疗最佳的内固定方案选择尚不明确。螺钉和角度固定装置治疗股骨颈骨折均有优缺点。后期需要更多的相关研究进一步明确何种内固定治疗方式更佳。

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