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当根管治疗遇上牙种植，是种植还是移除

根管治疗术是针对牙髓病和根尖周疾病的有效治疗方法，其技术核心是用机械和化学方法清除根管系统内的感染源，再用生物相容性或生物活性材料严密充填清创空间，杜绝再感染。基于这一理念，一个多世纪以来，用于临床治疗的新材料、新器械、新设备不断涌现，并随着继续教育的大力开展，现代根管治疗技术在全球范围被推广和普及，人们保存天然牙的愿望因现代根管治疗技术的进步和有效开展得以实现。美国牙医学会数据显示，美国根管治疗病例20世纪60年代每年250万例，20世纪末每年1 700万例，进入21世纪，每年2 500万例。我国虽无相关统计资料，但近十余年来根管治疗技术培训成为热点，全国根管治疗技术竞赛已举办5届，我国根管治疗技术水平日益提高。中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会于2004年2月在上海召开第1次“根管治疗技术规范和质量控制标准讨论会”，并于同年发表了相关技术文件，构成我国根管治疗技术标准的雏形；2014年中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会对该技术文件进行修订，形成新版“根管治疗技术指南”，为规范本行业的临床工作提供指导。

然而，在临床诊治牙体缺损和牙髓疾病的过程中，无论在检查、诊断阶段，还是根管治疗术中，乃至术后疗效判断时，因患牙的病情、治疗技术实施过程不可克服的障碍、治疗并发症及不确定的预后，医师有时需要面对继续治疗保存还是拔除患牙的抉择。由于临床对患牙的去留并无明确的界定标准，加之各种义齿修复适应证和舒适度的局限，医师在对临界病例治疗方案的制定上常常陷入两难的困境。种植修复技术的出现给医师和患者打开了另一扇窗。口腔医学领域近半个世纪以来一个里程碑式的贡献就是口腔种植技术的建立和飞速发展。20世纪60年代瑞典学者Br?nemark发现纯钛与骨组织可产生紧密结合，创建了骨结合理论（osseointegration），为现代口腔种植学奠定了生物学基础，揭开了种植修复的新篇章。2007年，美国骨结合学会主席Dr Steven Eckert宣称美国每年消耗种植体600 000套。我国种植体的使用数量也在以每年30%～40%的速度增长。种植体使用量2007年为37 000～50 000套，2008年为80 000～100 000套，2012年为300 000套，2013年为400 000～450 000套。为杜绝盲目冲动，加强临床管理，确保我国口腔种植技术健康规范发展，2014年国家卫生与计划生育委员会颁布了“口腔种植技术管理规范”[卫办医改发（2013）32号]，强调从业人员、种植技术和医疗设施环境3个准入资格，设立了我国口腔种植技术的最低准入门槛。

正是在上述背景下，业界出现一些混淆不清的认识，有些临床医师简单地认为种植修复效果好，可一劳永逸地解决患牙的问题，甚至对牙体缺损、牙髓疾病患牙的治疗思路也有所改变，对复杂疑难患牙的治疗设计存在直接拔除后种植的倾向。此现象也使一些牙体牙髓医师感到困惑。国外也存在类似的境况，查阅近10年的文献，不乏将根管治疗和种植修复进行比较的文章。那么，种植技术的出现对牙体牙髓病学专业是挑战还是机遇？如何认识根管治疗与种植修复的关系？笔者通过梳理文献，谈一谈对两种技术的认识，供同行参考。

一

根管治疗与种植修复各自的技术特点

根管治疗术是以保存天然患牙为目标的治疗技术。天然牙对于维持人的正常生理和心理功能，其重要性怎样强调也不过分。因此，即使在牙冠大面积缺损时，也希望通过保存牙根的方法，保存天然牙的功能和美观。这项技术的非适应证包括在临床上已判断为不具修复价值或不能修复、牙周支持组织不足的患牙。对于无保留价值或无法通过现有手段治疗的病例，应考虑终止治疗或拔除患牙，以防止其进一步危害健康。影响根管治疗术预后的全身疾病主要是糖尿病，这类患者的根尖周骨病损的恢复较差；获得性免疫缺陷感染并不影响根管治疗的成功率；但一些非特异性免疫系统紊乱可能与低成功率相关；妊娠期可以实施根管治疗，但须顾忌根尖X线检查时放射线的影响；高血压和出血性疾病在根管治疗过程中需予以特殊对待。

种植修复技术是针对牙缺失的修复技术。该技术要求患者的颌骨发育完成，全身条件许可。拟种植部位的骨量、邻近区域解剖结构及患者对美学的要求和心理承受能力等对种植的适应证可能产生影响。种植的禁忌证主要为急性感染性疾病、妊娠、肿瘤和严重的精神疾病，小于25岁的患者不宜做前牙区的单牙种植。虽然糖尿病未包括在禁忌证内，但患者若合并吸烟和口腔卫生不佳，则被视为种植体预后不良的危险因素。

将根管治疗术与种植修复术直接比较是没有意义的，因为这是两种目标不同的临床治疗方法，分别有各自的适应证和技术特点。但将天然牙与种植牙相比则是有意义的，天然牙根通过牙周韧带悬吊于牙槽窝内，具有良好的本体感觉，对力有一定的缓冲作用和保护性反射，而种植体与颌骨的连接呈紧密的骨结合，无弹性，无缓冲，本体感觉较差，也缺少保护反射。因此，问题的实质是临床上对患牙保存或拔除时的抉择以及抉择的依据，面对复杂的临床情况如何选择合理的治疗方案。

二

根管治疗与种植修复各自的疗效

1

根管治疗术

根管治疗术疗效判断的标准包括患牙的临床表现和影像学检查，由于根尖周组织带有慢性炎症性骨病损的患牙常缺乏临床症状，临床研究中多以影像学检查结果作为判定根管治疗疗效的依据，有以下几种表达方法：

根尖X线片定性判断

指标为成功、失败，或愈合、愈合中、不愈合。缺点是标准定义主观，不具可比性。

根尖周指数评价系统

分为5级，1代表正常牙周膜，2～5分别代表由小到大的根尖周骨病损。该体系的局限在于以二维的压缩影像评判三维的立体病损，忽略骨皮质厚度及病损与骨板距离等影响因素，导致所谓的量化指标欠准确的问题。

锥形束CT测量根尖周骨病损体积变量的评价方法

现认为此评价方法较其他方法更精准。

无论何种评价方法，对治疗成功的定义均有两重标准，最严苛的标准是根尖周病变完全消失，也有研究将根尖病变缩小计为成功。Ng等于2007年发表了1篇引用率极高的根管治疗疗效的Meta分析文献，总结了1922至2002年80年间应用根尖X线片所做的根管治疗疗效研究，结果显示根尖周病变治疗后的消失率为70%。在仅有的3篇应用锥形束CT评价疗效的研究中，根尖周病变消失率仅为16%～48%，故认为根尖X线片会高估根管治疗的病变消失率。若以病变缩小为标准，Ng等结果显示平均病变缩小率达81%，其中有两项研究同时应用根尖X线片和锥形束CT评价疗效，病变缩小率分别为89%～94%和78%～92%，二者差异无统计学意义。对无根尖周病变的非感染根管，根管治疗可获得更高的成功率，Sj?gren指出活髓患牙初次根管治疗8至10年的成功率可达96%，而当患牙牙髓坏死或出现根尖周病变时，成功率则降至86%。由此可见，不同研究所用的评价方法、标准及纳入样本均不同，所获得的疗效结果非常悬殊。

若对根管治疗以患牙存留率作为评价指标，初始治疗和再治疗的存留率分别达95.4%和95.3%；显微根尖外科手术的成功率（94%）远高于传统手术（59%）；但再手术即使应用了根管显微镜，成功率仍较低；有冠修复的非手术根管治疗患牙8年存留率比无冠修复的根管治疗患牙高6倍；由牙髓专科医师治疗获得的患牙存留率（98.1%）比口腔全科医师治疗的患牙存留率（89.7%）高。

2

种植修复

种植修复疗效的临床评价标准也分为3级。

成功

临床探诊无出血、溢脓，影像学表现无骨丧失，种植体健康，预后良好。

存留（survival）

临床探诊出血，合并或不合并骨丧失，种植体存留于牙槽骨上，需进行干预处理，预后不确定。

失败

种植体出现动度，骨结合丧失，预后极差，种植体应予移除。

各项研究中种植修复的疗效多以存留率为标准进行考量，系统综述中报道的种植体存留率5年为95.4%，10年为92.8%；包括上部结构的种植体存留率5年为95%，10年为86.7%。但值得注意的是，5年后近40%的种植体会出现不同的临床并发症，有技术原因、生物原因以及美学不满意等。

3

根管治疗与单牙种植疗效的比较

有学者试图将根管治疗后患牙的存留率与单牙种植体存留率进行比较，但目前关于单牙种植体的长期随访观察在研究数量和样本数上均比根管治疗少。两种技术纳入病例的条件也迥然不同，根管治疗面对的是感染骨，治疗后病损骨将缓慢地修复、再生和重建，一些病例在治疗后根尖区低密度影缩小，随时间延长病变缓慢消失，成功率提高。而种植体植入面对的是健康骨，从骨结合到出现病理性问题需较长时间才能逐渐显现，这使得疗效评价的变数增加，其远期疗效与根管治疗的疗效呈相反趋势。

2006年，美国骨结合学会在种植学术会议上报告了根管治疗术后完成冠修复的患牙与单牙种植体的长期存留率的比较结果，该研究纳入68篇论文，根管治疗仅13篇，共涉及21 649颗患牙，筛选时多数根管治疗文献因无存留率指标而被剔除；单牙种植疗效评价的文献55篇，共计11 971枚单牙种植体。研究中仅1篇抽样调查对两组进行了间隔12个月的同期比较，结果显示根管治疗患牙7年存留率为91%～97%，均数为94%；单牙种植体7年存留率为95%～97%，均数为95%。另1篇文献中对首次根管治疗和单牙种植体各196个样本采用4级指标进行疗效比较，结果显示在“成功率”和“存留率”两个指标上，根管治疗（分别为82.1%和8.2%）均高于单牙种植修复（分别为73.5%和2.6%）；从“存留需伴干预”的结果可以看出，单牙种植体虽存在，但需干预处理的例数（17.9%）远高于根管治疗组（3.6%）；两组失败率均为6.1%。

针对同一类疾病不同治疗方法的疗效比较，有时可以使临床医师得出孰优孰劣的结论。但根管治疗和种植修复是针对不同疾病的治疗方法，并不能仅依据疗效比较结果在临床上做出非此即彼的选择。目前各种口腔治疗技术还达不到终生保质、一劳永逸的理想效果。序列治疗的理念无疑为患者提供了一套留有余地、可供进一步选择的方法。

三

临床决策

临床上，医师面对患牙的抉择是拔除还是保留，面对缺牙需要考虑的是能否修复以及采用何种方式修复。牙体牙髓医师和种植医师关注的患者群体不同，对待患牙去留的态度也不尽相同，进而选择治疗方法的思考角度也不同。曾有种植专家以其种植的视角谈及牙周炎患牙的拔除时机，认为应从患牙恢复功能的可能性和种植体植入后的长期稳定性来考虑，不应拘泥于牙周治疗患牙保留的时间，解剖和局部骨量是关键的衡量指标。目前，牙周医师多已接受此观点，但是否适用于根尖周病患牙尚不明晰。但至少关注、学习口腔种植的理论和知识，掌握相关的临床操作技能，对从事牙体牙髓诊疗工作的医师有积极的临床意义。建议口腔医师应以综合的序列治疗方案管理患牙（图1），对可通过根管治疗治愈的患牙不推荐首选种植修复，即使初次根管治疗失败，后续治疗仍有多种选择，如非手术性根管再治疗、根尖手术等。英文中有两个名词形容患牙治疗的难度和预后的不确定，一个是“compromised teeth”，意为复杂患牙，指患牙病情复杂，病变累及牙釉质、牙本质甚至牙髓，患牙解剖复杂、功能丧失，如尝试保存患牙，系列牙髓治疗（根管治疗、再治疗、根尖手术）和牙体缺损修复需能在该患牙上实施完成；另一个名词是“end?stage tooth failure”，意指不能治愈的晚期患牙，定义为患牙病变持续进展，牙体缺损大，功能丧失，已不能通过牙髓治疗和牙体修复恢复健康、形态和功能。在患牙尚存的情况下，种植修复仅应针对那些尝试各种治疗均告失败的所谓“晚期患牙”。除考虑疗效因素外，对患牙的治疗决策还取决于根管治疗的可行性、义齿修复的可能性、牙槽骨骨量、解剖、美学需求、治疗的不良反应、全身及口腔情况、患者意愿及费用等诸多因素。