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剖宫产瘢痕妊娠：期待、药物、手术治疗，如何选择？有何要点？

[{"type":"3","content":"\n转自第一妇产 \n\n剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy, CSP）是指受精卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠[1]。CSP发病率较低，约占先前行剖宫产妇女的1/800～1/2 500，其最早报道是在1978年，直到2001年也仅有19例病例报道[2-3]。但随后文献报道的数量显著增长，最新估计每531个有剖宫产瘢痕的妇女就有1个出现CSP；CSP占异位妊娠的4.2%，占有1次以上剖宫产史的异位妊娠患者的6.1%[2-3]。CSP临床表现无特异性，早期易误诊，患者若不能得到有效及时的治疗，易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，威胁患者生命，早期诊断及适当治疗有可能避免上述风险。我国《剖官产术后子宫瘢痕妊娠诊断专家共识（2016）》提出的CSP 治疗原则为早诊断、早终止、早清除[1]。目前CSP的治疗方式有期待治疗，药物治疗以及手术治疗，但尚无规范化的治疗方案。患者的症状、体征、孕周大小、超声诊断、人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,HCG)水平、是否有生育要求及诊疗技术等是选择治疗方案的重要参考指标。\n\n\n\n\n一、CSP的期待治疗\n期待治疗适用于以下情况患者：\n（1）生命体征平稳，没有活跃的内出血，没有明显症状，且有继续妊娠要求；\n（2）超声显示妊娠囊朝宫内生长；\n（3）有胎囊没胎芽胎心，或无存活胚胎的妊娠妇女[4]。\n\n期待治疗方案一般与其他治疗的追踪方案相同，包括每周血清HCG检测、孕囊大小测量和监测血管形成情况[5-7]。对于CSP未见存活胚胎的病例，采用期待治疗，妊娠组织多自然吸收。北京协和医院报道4例无活性胎囊子宫瘢痕妊娠经期待治疗的病例，3例在期待治疗中HCG恢复至正常，病灶完全吸收，1例通过腹腔镜手术切除病灶[5]。Timor-Tritsch等[6]报道12例无活性胚胎行期待治疗，10例患者妊娠组织均自然吸收，恢复良好；1例终止妊娠9周后出现阴道大量流血；另1例40 岁患者流血不止只得切除子宫。\n\n目前仅有少量CSP患者行期待治疗活产的病例报道，并且这些患者孕期平稳至足月的预后较差，因为前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、大出血而行子宫切除的风险较高[7-8]。Abraham等[9]报道1例期待治疗的CSP患者，在孕7周时出现下腹痛和出血，在告知风险后仍要求继续妊娠，28周剖宫取胎并行子宫切除，术中发现子宫下段穿透性胎盘植入，无肌层覆盖，但穿透的胎盘组织未侵入临近脏器。Nishida等[10]报道1例CSP患者，在孕早期确诊为CSP并要求继续妊娠，于17周住院进行严密监测直至34周终止妊娠，娩出一活男婴，但因前置胎盘和穿透性胎盘植入最终切除了子宫。Michaels等[11]回顾分析了12年间34例CSP患者，8例患者行期待治疗，其中5例分别在孕32、39、36、36、29周分娩活胎，这5例中有3例因胎盘植入而切除子宫。Timor-Tritsch等[6]分析了2009年至2014年治疗的60例CSP患者，48例活胎孕妇中10例进行期待治疗，4例活产，平均在32～36周终止妊娠，其中3例因胎盘植入、前置胎盘行子宫切除。\n\n目前，也有复合异位妊娠期待治疗活产的报道，大多来自国内学者，中南大学湘雅医院报道12例行IVF的CSP患者中，5例行期待治疗，其中2例活产， 1例因大量阴道出血在35周行紧急剖宫产，并在术中将无活性瘢痕妊娠组织切除，另一例于36周因胎膜早破分娩活胎，瘢痕妊娠肿块在22周时吸收[12]。Bai等[13]报道1例行期待治疗的体外受精复合异位妊娠的患者，孕9周瘢痕妊娠组织自然流产，在36周剖宫产分娩一健康男婴。虽然有以上CSP患者活产的报道，但文献显示44%患者出现自发流产，29%患者需要手术治疗，且并发症高达71％[14]。因此，对于CSP国内外多数学者主张在孕早期即终止妊娠，若极少数患者坚持继续妊娠，医师应分析并告知患者继续妊娠的后果和风险，并在孕期密切监控和管理。\n"},{"type":"3","content":"二、CSP的药物治疗\n药物治疗适用于生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常的患者；不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者，孕周越小，β-HCG水平越低，成功率越高；在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前预处理的CSP患者；手术治疗后血β-HCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者[1]。甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）是最常用和有效的药物，主要包括全身用药、局部用药、局部与全身联合用药。\n全身用药\n\n全身给药即单次或多次肌内注射，文献报道，单独MTX全身给药并发症发生率为61.1%，但对于血HCG