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警惕！这些皮疹的根源在心脏

原创 2017-09-26 同心 皮肤时间

感染性心内膜炎（Infective endocarditis）是发生于心脏瓣膜或心内膜壁的感染，常见于伴有先天性心脏病、使用人工瓣膜、风湿热和静脉吸毒等危险因素的患者。

急性者常由金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌和肺炎球菌所致，亚急性者常由草绿色链球菌感染所致。

感染性心内膜炎可出现多系统症状，如发热、寒战、皮疹、心力衰竭、心肌梗死、肾小球肾炎和关节炎等。

其中，皮肤粘膜表现具有特征性，临床上正确识别这些损害有助于早期诊断本病。

典型皮损

感染性心内膜炎的典型皮损为 Osler 结节和 Janeway 损害，见于 5%～15% 的患者，实际上，由于许多患者并未接受系统的皮肤科检查，它们的患病率可能远高于 15%。

Osler 结节通常见于亚急性感染性心内膜炎，由免疫复合物所致，表现为疼痛性紫色皮下结节，常见于指（趾）尖，也可见于大小鱼际和指侧（见图 1～2）。

在损害出现前数小时即出现局部疼痛，结节可持续数小时至数天，愈后完全消退。



图 1 手指可触及的疼痛性红色结节



图 2 免疫复合物沉积所致的足部红色结节

Janeway 损害通常见于急性感染性心内膜炎，系感染性栓塞所致，表现为无痛性紫癜或红褐色斑点，有时可出血，常累及掌跖和手指（见图 3～4）。损害可持续数天或数周，在原发病缓解后消退。



图 3 左足第四趾端无痛性瘀斑



图 4 左足底无痛性瘀点和紫癜

Osler 结节和 Janeway 损害的鉴别诊断包括血管炎、抗磷脂抗体综合征、高粘滞综合征、药疹以及淋菌和脑膜炎球菌性菌血症。

另外，感染性心内膜炎的皮肤体征还包括甲裂片状出血（见图 5）、结膜瘀点（见图 6）、以及穿刺部位红肿、疼痛或出现脓性分泌物。



图 5 微栓子所致的指甲裂片状出血



图 6 感染性心内膜炎患者的结膜瘀点

诊断标准

目前，感染性心内膜炎的诊断标准为 Duke 标准，主要标准为：①血培养持续阳性，②瓣膜损害。

次要标准包括：①存在感染性心内膜炎危险因素、②发热、③血管表现、④免疫反应、⑤血培养阳性但不满足主要标准。

符合 2 项主要标准，或 1 项主要 3 项次要标准，或 5 项次要标准即可确诊本病。符合 1 项主要标准 1 项次要标准，或 3 项次要标准需疑诊本病。

与诊断标准依靠血培养和心脏超声相比，本病的典型皮肤体征，尤其是 Osler 结节和 Janeway 损害提供了更直观的诊断线索，有助于早期诊断。另外，研究表明，皮损本身还是一项不良预后因素，患者更容易出现心脏外并发症，特别是脑栓塞。