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肝胆结石

     肝胆结石在我国是常见病和难治性胆道疾病，发病率在结石性胆道疾病中达80%以上，具有病变广泛、病性复杂、并发症发生率高、术后残留结石或复发率高的特点。肝胆管结石的传统疗法主要采用开腹手术。随着内镜及腹腔镜技术的日臻成熟，微创外科改变着我国传统胆道外科的格局，微创治疗不仅仅用于胆囊结石和肝外胆管结石，而且还用于肝胆管结石的治疗。迄今为止，肝胆管结石的微创外科治疗主要包括腔镜外科、内镜外科等。

1. 【十二指肠镜应用】

    对于肝胆管结石，术前可通过十二指肠镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、Oddi括约肌切开术（EST）、内镜鼻胆管引流术（ENBD）等，准确了解胆道病变并取出结石。

   EST或乳头括约肌球囊扩张术

    文献报道取石成功率为80%~90%。访疗法的关键是合理掌握切口的位置和长度，顺利取出或排出胆管内结石，减少并发症的发生。EST的切口有大、中、小3种。切开括约肌使其开口扩大，结石自然排出，或用各种方法取出结石。EST的切口越大，胆总管结石取出越容易，胆汁引流越通畅，胆总管结石复发率越低。如遇到大结石或结石嵌顿者，不能强行牵拉，可先行机械碎石。此方法对直径<25px的结石，尤其是<12.5px的结石较为有效，有效率80%~91%。治愈率36%~83%。对结石直径>25px的患者效果较差，且容易引起结石嵌顿，并发化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎，但在机械碎石网篮条件下，2~75px大结石仍能够粉碎后成功取出。EST联合利胆排石中药治疗肝胆结石，可提高疗效。

2. 【腹腔镜治疗肝胆管结石】

2.1腹腔镜下肝叶切除术

    肝叶/段切除术是治疗肝胆管结石重要方式之随着腔镜技术的进步及设备的改进，腹腔镜肝叶切除也被用于治疗肝胆管结石，主要用于左肝和右前叶切除适应症：肝内胆管结石；肝内病灶纤维化萎缩；虽无明显肝脏表面纤维化萎缩，但合并胆管狭窄，结石无法取净，而且相对比较局限，病灶位于左叶或右叶下段，尤其以左叶最适宜；不需要胆管整形者。

2.2腹腔镜下胆管切开取石、T管引流术

    对于肝内胆管结石但无胆管狭窄、可采用腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术。在腹腔镜下，左右肝管主干中的结石比较容易取出，但在其分支中的结石取出比较困难，残余的结石可留待术后经T管窦道纤维胆道镜取石。

2.3腹腔镜下胆总管十二指肠吻合术

    适用于胆总管下端不通畅，比较年老的胆管结石的患者，目前报道例数较少，且存在返流性胆管炎之弊而有争议，但标志着腹腔镜治疗适应证进一步拓宽。