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急性缺血性卒中的预防

在对急性缺血性卒中仍普遍缺乏有效治疗的情况下，预防即成为控制疾病的最重要手段。

　　随着人口老龄化的进程和生活方式的快速改变，不良生活方式和常见血管性危险因素(如吸烟、肥胖、缺乏运动、高血压、高脂血症、糖代谢异常、心房颤动等)明显增加，导致缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)发病率和患病率逐年升高，复发率亦相应增加，随之而来的是疾病负担居高不下。辨别和控制危险因素是降低缺血性卒中和短暂性脑缺血发作发生和复发的有效措施。研究显示，积极的二级预防可以减少约80％的缺血性卒中复发。因此，在目前对急性缺血性卒中仍普遍缺乏有效治疗的情况下，预防即成为控制疾病的最重要手段。

　　一、缺血性卒中二级预防应综合和全面

　　缺血性卒中是多种病因和发病机制共同作用的结果，并具有多重临床表现，种族和遗传因素、生活方式、血管性危险因素、社会经济水平及文化、宗教、信仰等均可影响疾病的发生以及患者对预防措施的遵循和反应。因此，缺血性卒中二级预防应该是综合和全面的管理(management)，而非单纯的治疗(treatment)或药物治疗(pharmaceutical therapy)。因此，我们对缺血性卒中的预防不能仅局限于某一种药物、手术或治疗方法，而应是综合和全面的。临床研究业已发现，颅内动脉粥样硬化性狭窄是脑卒中发生和复发的重要原因。此后开展的华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄(WASID)研究结果显示，颅内动脉重度狭窄(＞70％)患者30天或1年内脑卒中和死亡风险较高，分别为10.70％和25％。然而近期发表的支架和强化药物治疗预防颅内动脉狭窄患者脑卒中复发(SAMMPRIS)研究结果显示，颅内动脉重度狭窄(＞70％)患者经积极治疗后30天和1年的脑卒中和死亡风险分别为5.80％和12.20％。为何两项临床试验的结局相差如此之大?在SAMMPRIS研究中，各项危险因素均得到有效控制，例如血压控制在133/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在72 mmol/L，约56.35％(102/181)的患者坚持中等程度以上的运动，且均接受为期3个月的氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗；而在WASID研究中，约49.86％(182/365)的患者收缩压＜140 mmHg，仅约12.05％(44/365)的患者低密度脂蛋白胆固醇＜70 mmol/L。

　　此外，有研究显示，按照现有的研究证据和指南推荐实现血压、血脂和血糖等危险因素的控制达标，并不能完全逆转动脉粥样硬化的进展，若予以积极的干预(包括戒烟、运动、地中海饮食、积极降压、使用可耐受的最大剂量他汀类药物或加用依折麦布等)则能进一步控制颈动脉粥样硬化斑块的进展。这种从单纯控制危险因素到积极干预动脉粥样硬化的模式，可以使动脉粥样硬化人群血管事件(如脑卒中、心肌梗死、血管性死亡、颈动脉内膜切除术)发生率明显降低。

　　二、缺血性卒中二级预防应关注重点

　　尽管流行病学及其他临床研究业已发现多个缺血性卒中危险因素，并证实综合和全面的管理是二级预防的关键，但在临床实践中仍需抓住重点，使预防措施既达到治疗效果又符合卫生经济学要求：目前，降压治疗、抗栓治疗(包括抗凝和抗血小板治疗)、他汀类药物调脂治疗，以及戒烟、限酒等生活方式的改变是最重要的预防措施，而通过补充叶酸和B族维生素以降低血浆同型半胱氨酸水平、对无症状性颈动脉颅外段狭窄或症状性颅内动脉狭窄患者行血管内成形术和支架植入术则缺乏高级别证据的支持。

　　1.降压治疗 由于缺乏高级别的研究证据，目前对急性脑卒中后何时启动降压治疗、降压目标、使用何种药物最佳等均缺乏特定的推荐。一般认为，于急性期病情稳定后即可启动降压治疗。血压控制目标为140/90 mmHg，小血管病变者则＜130/80 mmHg。应针对患者的个体特征选择药物：对糖尿病、心功能衰竭、代谢综合征或肾病患者，推荐作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)的药物；对老年、高收缩压、动脉粥样硬化患者，推荐钙通道阻断剂(CCB)；钙通道阻断剂和利尿剂还具有降低血压变异性的重要作用。最新研究结果显示，血压＜130/85 mmHg的症状性颅内动脉闭塞患者发生同侧缺血性卒中复发的风险较血压≥130/85 mmHg者低，提示对单侧颈动脉狭窄或闭塞患者仍需行积极的降压治疗，不必过于担心降压可能导致的低灌注危险增加。

　　2.调脂治疗 研究显示，他汀类药物能够通过降低低密度脂蛋白胆固醇水平而发挥抗动脉粥样硬化作用，进而减少血管事件的发生。除依折麦布外，其他如贝特类调脂药和烟酸类调脂药虽能降低低密度脂蛋白胆固醇水平，但不能减少血管事件。对于动脉粥样硬化性缺血性卒中患者，无论低密度脂蛋白胆固醇基线水平为何，均应行强化调脂治疗(即低密度脂蛋白胆固醇水平降低>50％)。

　　3.抗血小板治疗 应长期应用阿司匹林(50-300 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)单药治疗，若二者联合则仅限于短期应用(如动脉粥样硬化患者≤3个月、轻型脑卒中或短暂性脑缺血发作患者≤1个月)。对于亚洲人群，特别是腔隙性梗死患者，西洛他唑的疗效和安全性均优于阿司匹林。

　　4.抗凝治疗 心房颤动致心源性栓塞应抗凝治疗。华法林[维持国际标准化比值(INR)于2-3]仍是适合我国国情的首选治疗方法。新型口服抗凝药(NOACs，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)的疗效优于或不低于华法林，且颅内出血风险明显降低。除特殊情况(如近期发生急性冠脉综合征、冠状动脉支架植入术后)，不推荐联合抗凝和抗血小板治疗。

　　三、缺血性卒中二级预防需有效机制

　　尽管，业已证实二级预防措施是有效和经济的，但并未在临床广泛应用。如前瞻性城市农村流行病学(PURE)研究显示，在中等收入或低收入国家，抗高血压药、抗血小板药和他汀类药物的使用率仍较低。因此，有必要建立一系列制度、约束机制和方法来推动对缺血性卒中二级预防的推广和应用。例如，加拿大通过建立组织化的门诊患者管理机制——脑卒中预防门诊(SPC)，使缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者的年病死率较普通门诊就诊患者下降25％，其成功的经验是，在脑卒中预防门诊就诊的患者能够得到更多的危险因素筛查和更有效的控制。在我国尚缺乏有效的全科医师体系的情况下，在二级和三级医院建立脑卒中预防门诊是非常值得借鉴的措施。