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慢性肾功能不全科普知识

肾功能不全肾功能不全(renal insufficiency)是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。预后严重，是威胁生命的主要病症之一。

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病因

引起肾功能不全的原因可概括如下： 　

1.肾脏疾病：如急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结核，化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、坏死，肾脏肿瘤和先天性肾脏疾病等。

2.肾外疾病：如全身性血液循环障碍（休克、心力衰竭、高血压病），全身代谢障碍（如糖尿病）以及尿路疾患（尿路结石、肿瘤压迫）等。

分期症状

肾功能不全可分为以下四期：

第一期

肾功能储备代偿期。因为肾脏储备代偿能力很大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床上并不出现症状，肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。

第二期

肾功能不全期。肾小球已有较多损害，60%-75%，肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，肌酐尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集中等。但常被忽视，若有失水、感染、出血等情形，则很快出现明显症状。

第三期

肾功能衰竭期。肾脏功能已损害相当严重，75%-95%，不能维持身体的内环境稳定，患者易疲劳，乏力，注意力不能集中等症状加剧，贫血明显，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明显，并常有酸中毒。此期又称氮质血症期。

第四期

尿毒症期或肾功能不全终末期。此期肾小球损害已超过95%，有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，浮肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。

病理

根据最新的肾脏纤维化病理分期，肾功能不全代偿期处于炎症反应期，肾脏损伤较轻，仅有轻度蛋白尿、血尿及浮肿症状，此期专家通过多年临床实践观察，通过规范治疗可以得到症状上的完全消除。

肾脏解剖图

肾功能不全失代偿期、肾功能不全衰竭期，处于肾脏纤维化形成期。此期病理损伤较前期要重，并发症开始出现，如血压升高、贫血、头晕头痛、乏力、食欲下降，血肌酐、血尿素氮开始上升。此期在修复肾脏受损组织，恢复肾脏功能后，症状会消除，血肌酐、尿素氮会恢复正常，阻止了病情发展到尿毒症，避免了透析与肾移植。但如果此期得不到重视与治疗病情将持续加重，将会发展到终末期肾病。而肾功能不全尿毒症期，肾脏几乎形成瘢痕，90%以上肾单位功能丧失，此期只能通过治疗缓解并发症，最大程度延长透析间隔时间，或摆脱透析。

一般来说是肾脏纤维化的临床可逆期，只要阻止肾脏功能继续恶化，及时修复肾脏功能，临床治愈并让患者实现良性带病生存是完全可以的。此时对于肾功能不全来说治疗的重点是从源头上进行阻断，纠正血管痉挛，保证血液循环的通畅；此外对各种致病的炎性介质、致肾毒性因子进行灭活，促进固有细胞在表型转化后向健康组织逆转。

临床表现

在肾功能不全的早期，临床上仅有原发疾病的症状，可累及全身各个脏器和组织，并出现相应症状：

 

肾功能不全症状及原因

图册 8张

一、胃肠道表现 是尿毒症中最早和最常出现的症状。初期以厌食、腹部不适为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜溃烂，甚至有消化道大出血等。

二、精神、神经系统表现 精神萎靡、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠，可有四肢发麻、手足灼痛和皮肤痒感，甚至下肢痒痛难忍，须经常移动、不能休止等，晚期可出现嗜睡、烦躁、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、惊厥、昏迷。

三、心血管系统表现 常有血压升高，长期的高血压会使左心室肥厚扩大、心肌损害、心力衰竭，潴留的毒性物质会引起心肌损害，发生尿毒症性心包炎。

四、造血系统表现 贫血是尿毒症病人必有的症状。除贫血外尚有容易出血，如皮下瘀斑、鼻衄、牙龈出血、黑便等。

五、呼吸系统表现 酸中毒时呼吸深而长。代谢产物的潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎，并有相应的临床症状和体征。

六、皮肤表现 皮肤失去光泽，干燥、脱屑。

七、代谢性酸中毒

八、脱水或水肿

九、电解质平衡紊乱

（1）低钠血症和钠潴留

（2）低钙血症和高磷血症

十、代谢紊乱 患者多有明显的低蛋白血症和消瘦，此外尿毒症病人常有高脂血症。

分类

肾功能不全按发展缓急即按时间分类可分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全！

慢性肾功能不全

慢性肾功能不全是各种进展性肾病的最终结局，因此导致慢性肾功能不全发生的病因很多，最常见的有以下几种：

1、慢性肾小球肾炎类：如IGA肾病、膜增殖性肾小球肾炎；局灶节段性硬化性肾小球肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎等。

2、代谢异常所致的肾脏损害，如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等；

3、血管性肾病变，如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等；

4、遗传性肾病，如多囊肾、Alport综合征等；

5、感染性肾病，如慢性肾盂肾炎、肾结核等；

6、全身系统性疾病，如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等；

7、中毒性肾病，如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等；

8、梗阻性肾病，如输尿管梗阻；反流性肾病、尿路结石等等。

注意：当肾病处于初期（炎症反应期），仅有血尿、蛋白尿阶段是最佳治疗时机，通过规范正规治疗肾脏小范围病理损伤可很快得到修复，肾脏功能恢复正常，指标恢复正常，且不易复发；一旦病情恶化，出现并发症同时血肌酐尿素氮增高，进入肾功能不全阶段，肾脏功能单位大范围纤维化，治疗难度加大，但此时如积极治疗仍能逆转肾功能，控制并发症，降低血肌酐尿素氮，避免透析、肾移植。

急性肾功能不全

一、临床表现

表现分为少尿型和非少尿型。

高分解型ARF：组织分解代谢快，血尿素氮和血肌酐分别以每日>14.3mmol/L（40mg/dl）和>170umol/L（2mg/dl）的速度递增。

1、肾前性氮质血症 少尿、血尿素氮升高

2、肾后性氮质血症 突然无尿或间断无尿

3、肾实质性 可因受累部位不同而表现不一。

（1）RPCN具有急进性肾炎综合征。

（2）少尿型ATN 典型的少尿期、多尿期和恢复期。

（3）药物引起的AIN 多有用药史，少数具有过敏史。具有间质小管功能损伤的表现，如与肾功能下降不平行的贫血、低血钾、血糖正常而尿糖阳性和酸中毒。

（4）肾血管性ARF 恶性高血压、一侧或双侧大血管病变

二、病因和发病机制

（—）肾前性氮质血症

1、血管内容量下降的原因 出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿等。

2、全身血管阻力的情况 败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药物的使用。血管紧张素转化酶抑制剂、非甾体类消炎药、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素等均能引起肾小球滤过功能下降。

3、心输出量不足导致有效循环容量不足 心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包填塞等引起肾脏血液灌注下降。

（二）肾后性氮质血症

包括尿道梗阻、膀胱功能异常或梗阻，输尿管或肾盂梗阻。前列腺肥大、膀胱、前列腺或子宫颈癌症，腹膜后纤维化或神经源性膀胱均可导致尿路梗阻。

不常见的病因包括双侧输尿管结石、尿道结石和肾乳头坏死。在孤立肾病人，单侧尿路梗阻即可引起肾后性氮质血症。

（三）肾实质性

1、肾小球疾病 急进性肾炎、重症感染后肾小球肾炎和肾病综合征伴ARF。

2、急性间质性肾炎 病理表现是间质炎症反应伴水肿和肾小管损伤。

主要由药物引起，其他的原因包括感染性疾病、免疫性疾病或特发性。

3、急性肾小管坏死 病因是缺血和中毒。

4、肾血管疾病 较为少见

（四）慢性肾功能不全基础上发生的

慢性肾小球疾病合并急性间质性肾炎，糖尿病肾病合并造影剂肾病，各种肾小球疾病应用ACE后造成肾前性氮质血症。

三、鉴别诊断

1、ARF是由各种原因使两肾排泄功能在短期内迅速减退，血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L。

2、进一步确定为是少尿型、非少尿型，还是高分解型？

3、注意以下两点：①应用利尿剂后可使尿钠排出增多，故此时不可依靠尿钠排出量及钠排泄分数作为诊断依据；②有蛋白尿或糖尿者及应用甘露醇、右旋糖酐或造影剂后，均可使尿比重及尿渗透压升高，故不应作为诊断依据。

4、还应排除慢性肾衰竭。 应用B超测量肾脏大小和指甲肌酐测定有助于鉴别急慢性肾衰竭。B超肾脏不小，肾实质厚度不薄支持急性肾衰竭。指甲肌酐代表了病人血清中3个月以前的血肌酐水平，因此如果指甲肌酐正常也支持急性肾衰竭的诊断。

5、金标准是肾活检病理诊断 尽早施行急诊肾活检以明确诊断。

四、治疔和预后

1、对肾前性氮质血症的治疗首先应寻找病因。

2、怀疑ARF由肾后梗阻引起时，应在膀胱放置导尿管。膀胱残余尿容量可增加，或导出大量因梗阻而潴留的尿液。

3、肾实质性

重症急性链球菌感染后肾小球肾炎应以支持、对症为主，必要时可应用透析；肾病综合征合并ARF应积极应用激素治疗肾病综合征，必要时可辅以透析疗法。

治疗的关键是停用致敏药物，必要时需用皮质激素治疗。

轻型ATN的治疗以支持、对症等保守治疗为主。

恶性高血压应逐步、积极地降压。早期的肾动脉或肾静脉血栓或栓塞等肾脏大血管病可相应进行溶栓和抗凝治疗。

导致肾功能不全的因素

肾功能不全分急性肾功能不全(ARF)和慢性肾功能不全(CRF)。

ARF的病因分为肾前，肾性和肾后性。肾前性氮质血症约占ARF病因的50%~80%；肾灌注不足的原因是由于细胞外液丢失或心血管疾病；肾性急性肾小球血管性和小管间质性肾病的肾性病因,如恶性高血压,肾小球肾炎,血管炎,细菌感染,药物反应及代谢疾患(如高钙血症,高尿酸血症）；肾后性氮质血症约占5%~10%；泌尿系统排尿和集合部分的各种梗阻是其原因。很多ARF病人可发现有不只一个病因.引发ARF与维持ARF的因素可能不同。急性肾功能衰竭90%以上能恢复的。

慢性的病因分为原发性和继发性。慢性肾功能衰竭是所有进展性肾疾病的最终结局，因此慢性肾功能衰竭的病因多种多样，其常见的病因主要有：　

①慢性肾小球肾炎，如IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎；局灶节段性硬化性肾小球肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎等；

②代谢异常所致的肾脏损害，如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等；

③血管性肾病变，如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等；

肾脏的位置

④遗传性肾病，如多囊肾、Alport综合征等；

⑤感染性肾病，如慢性肾盂肾炎、肾结核等；

⑥全身系统性疾病，如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等；

⑦中毒性肾病，如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等；

⑧梗阻性肾病，如输尿管梗阻；反流性肾病、尿路结石等等。另外，大约有6%―9%的患者病因难以确定。

检查

尿蛋白定性试验

通常采用蛋白试纸法、磺基柳酸法、加热醋酸法3种方法。正常情况下，尿蛋白定性试验呈阴性。但此种检查方法易受一些因素的影响，可致假性结果，如尿酸盐含量高时，尿呈酸性反应，蛋白试纸法结果较实际情况低，磺基柳酸法易呈假阳性;大量使用青霉素时，磺基柳酸法易呈假阳性反应;使用磺造影剂时，磺基柳酸法、加热醋酸法均可出现假阳性反应;当尿呈强碱性时，假性结果更多，或出现蛋白试纸法假阴性反应，或出现磺基柳酸法和加热醋酸法的假阴性反应。

当尿蛋白仅为一些特殊蛋白质时，蛋白试纸法和磺基柳酸法均不敏感。因此，在进行尿蛋白定性时，应综合各种因素，具体情况具体分析，选择适宜的方法。尽管定性试验比较方便，但有时难以反应蛋白尿的实际情况，有条件时，最好进行定量检查。

血常规检查

明显贫血，为正常细胞性贫血，白细胞数正常或增高。血小板降低，细细胞沉降率加快。

肾功能不全的尿常规检查：

随原发病不同而有圈套 差异。其共同点是：

①尿渗透压降低，多在每公斤450mOsm以下，经重低，多在1．018以下，严重时固定在1．010～1．012之间，作尿浓缩稀释试验时夜尿量大于日尿量，各次尿比重均超过1．020，最高和最低的尿比重差小于0．008；

②尿量减少，多在每日1000ml以下；

③尿蛋白定量增加，晚期因肾小球绝大部分已毁坏，尿蛋白反而减少；

④尿沉渣检查，尿沉渣中白细胞增多(急性期常满布视野，慢性期于5个/高倍视野)，有时可生白细胞管型。

⑤尿细菌检查：这种肾炎的检查方法比较简单，当尿中含大量细菌时，因尿沉渣涂中作革兰染色检查，90%可找到细菌。检查的结果阳性率高。

X线检查

进行X线检查时当患者肾炎发作反复，或者是患者的病情发展到不易控制的地步，此时应用X线进行肾炎的检查，包括腹部X片，静脉肾盂造影，排尿膀胱尿路造影。目的是排除有无结石、泌尿系统先天畸形、肾下垂、及其他病变。

预防

肾功能不全的注意事项

慢性肾功能不全病人首先要加强自我保健，锻炼身体，增强抗病能力，及时治疗上呼吸道感染，清除感染灶，治疗原发病、糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压等，也要防止药物对肾脏的损害。

其次，要注意观察身体的某些变化：如水肿、高血压、发热、乏力、食欲不振、贫血等，并观察尿的变化，尿量的多少，如果有以上不适，就应做血液、尿液分析、尿液细菌培养及计数，肾功能测定，甚至要做肾脏穿刺活组织检查以及肾脏影像学检查等，以明确肾脏病的病因、病理改变及肾功能的判断，为肾脏病的治疗及预后提供依据。

肾脏病的治疗，主要分为一般治疗及特殊治疗。在一般治疗中，应注意休息，如何休息视病情而定。根据疾病的不同类型，病变程度采取相应的食疗。控制感染，清除原发灶、治疗原发病、调整水、电解质平衡，增强机体抗病能力等。特殊治疗中，同样根据不同的肾病类型而采取不同的治疗方案。

老年肾功能不全的防治

随着老年人口的迅速增长，老年人患慢性肾功能不全者亦不断增加。其病情发展迅速，并发症多，死亡率高，发病年龄多见60岁以上的高龄患者。因随年龄的增长，肾脏的细小动脉出现透明样变而逐渐硬化。当患有高血压病、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、梗阻性肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾癌及前列腺癌时，可加重肾小管动脉硬化及肾小球硬化的进展，而引起慢性肾功能不全。因此，如何保护好肾脏，延缓老年人的肾功能不全的发生、发展，是临床上极为重要的问题。　

1、首先治疗原发疾病，如高血压、糖尿病等。防止肾动脉和肾小球硬化的加重。

2、积极控制感染，尤其泌尿道和呼吸道感染，要防止双重感染。

3、积极纠正水电及酸碱平衡失调。

4、利尿、纠正心衰。

5、饮食上以高热量、优质低蛋白、低磷饮食配以必需氨基酸，适当的维生素、矿物质和微量元素。

6、避免受凉、受湿和过劳，防止感冒，不使用损害肾脏药物。

7、充分有效透析。

8、对并发症需综合治疗，纠正贫血，防止消化道出血，有高凝状态者需用抗凝治疗。凡病情进展者，宜及早改用血液净化疗法。

保健

肾功能不全的日常保健

慢性肾功能不全病人首先要加强自我保健，锻炼身体，增强抗病能力，及时治疗上呼吸道感染，清除感染灶，治疗原发病、糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压等，也要防止药物对肾脏的损害。　

要注意观察身体的某些变化：如水肿、高血压、发热、乏力、食欲不振、贫血等，并观察尿的变化，尿量的多少，如果有以上不适，就应做血液、尿液分析、尿液细菌培养及计数，肾功能测定，甚至要做肾脏穿刺活组织检查以及肾脏影像学检查等，以明确肾脏病的病因、病理改变及肾功能的判断，为肾脏病的治疗及预后提供依据。

治疗肾功能不全的偏方

偏方一：以活血化瘀、利湿降浊为准则，所确立的方剂中主要有丹参、牛膝、益母草、藿香、佩兰、半夏、路路通、车前子、滑石、大黄、甘草，腰痛重者加杜仲、川断；恶心呕吐重者加竹茹、代赭石、旋覆花；便秘加芒硝、二丑；小便不利加木通、黄柏；湿盛加苍术、厚朴、砂仁；血尿加蒲黄、侧柏叶、白茅根；伴有结石者加金钱草、海金沙、鸡内金；尿培养阳性者加白花蛇舌草、蒲公英、地丁和连翘；舌暗有瘀斑者可给予复方丹参注射液或脉络宁注射液20ml，加入5%葡萄糖液250ml中，每日1次静脉点滴。

偏方二：采用活血化瘀、利湿降浊为主法，在肾功不全的治疗过程中，确能起到调理气机、通泄阳明的作用。丹参、牛膝、益母草下行能活血祛瘀；藿香、佩兰芳香化浊，健脾醒胃，避免呆补而胃纳呆滞；另外方中半夏止呕，车前子、路路通、滑石可渗湿利水，大黄通里，甘草调和诸药，共奏化瘀降浊之功效。配合静脉点滴复方丹参注射液或脉络宁注射液，则加大了化瘀的力度。

肾功能不全的饮食疗法

第一，肾功能不全食谱中为了使摄入的蛋白质获得最大利用，不让其转化为能量消耗掉，在采取低蛋白质饮食的同时，还必须补充能量。每日每公斤体重至少35千卡的热量，主要由糖供给，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果酱、蜂蜜等。

第二，要有合理的蛋白质摄入量。人体内的代谢产物主要来源于饮食中的蛋白质成分，因此，为了减轻残存的肾的工作负担，蛋白质摄入量必须和肾脏的排泄能力相适应。

比如，当血肌酐为170—440微摩尔/升时，蛋白质以每天每公斤体重0。6克为宜，有大量蛋白尿者，每丢失1克尿蛋白，可额外补充1。5克蛋白质。当血肌酐超过440微摩尔/升时，蛋白质的摄入量应进一步减少，以每天总量不超过30克为好。但是，必须强调的是如果一味追求限制蛋白质摄入，将会导致病人出现营养不良，体质下降，效果并不好。

第三，肾功能不全食谱中食盐量应视病情而定，如有高血压、水肿者，宜用低盐饮食，每日2克盐。

第四，值得注意的是有一些食物虽符合前面的条件，如蛋黄、肉松、动物内脏、乳制品、骨髓等，但由于它们的含磷量较高而不宜食用，因为磷的贮留可促使肾脏的功能进一步恶化。为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。

第五，经过肾脏排泄的药物也有可能损伤肾脏，如庆大霉素、新霉素、链霉素、庆大霉素、关木通、磺胺类抗生素、青霉素及自动免疫的注射、消炎痛、扑热息痛，以及激素、造影剂等。

此外，如果有高血压、糖尿病、感染，还要严防这些疾病对肾脏的损伤。

主食，可选用江苏标一米、中白米、富强粉、藕粉。不宜用江苏标三糯米、北京特一大米小米。

肾功能不全食谱之鱼肉类，可选用瘦猪肉、瘦羊肉、鸡肉、鸭肉、大黄鱼、鳗鱼、鲳鱼、鲫鱼、黄鳝、泥鳅、河虾、火腿、猪心、鸡肫、蚌。不宜用各种肉松、各种动物的脑肝肺、牛肉牛乳粉、鲨鱼干、鱿鱼干、干贝、甲鱼、青鱼、刀鱼干、开洋、虾皮、银鱼、鲤鱼、带鱼、河蟹等。

咸菜及干菜类，腌青菜、雪里红、大头菜、萝卜干以及酱萝卜、糖醋大蒜都可选用。不宜用腌香椿、榨菜、酱黄瓜、口蘑、冬菇、银耳、紫菜、海带。

豆制品，可选用豆浆、凉粉、粉丝、四季豆。不宜用黄豆、绿豆、赤豆、蚕豆、素鸡、油豆腐、豆腐干、面筋。

水果及干果，可选用各种水果，不宜用花生仁、西瓜子、葵花子、杏仁、干莲子。

蔬菜类，可选用各种萝卜、竹笋、大白菜、小青菜、生菜、卷心菜、苋菜、芹菜、青蒜、茭白、冬瓜、南瓜、黄瓜、丝瓜、茄子、蕃茄、青辣椒、马铃薯。不宜用玉米片、生藕、莴笋、金针菜。

调味品，可选用红糖、白糖、蜂蜜，不宜用芝麻或芝麻酱、豆瓣酱。

蛋类，可选用各种蛋的蛋白，不宜用各种蛋的蛋黄。

肾功能不全食谱其他可以选用冰棒、冰淇淋等，不宜用蛋糕、桃酥、江米条等。