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脑缺血性疾病

脑缺血性病是一缓慢进行的病，并有突发性事件出现的可能。单纯用扩血管药物，其作用比较有限，甚至在用药的情况下还可能发生隐性脑梗死，手术治疗是最主要的治疗方式。脑缺血疾病的诊断主要依靠病史，神经系统体验和必要的辅助检查。

病因

造成脑缺血的病因是复杂的，归纳起来有以下几类：①颅内、外动脉狭窄或闭塞；②脑动脉栓塞；③血流动力学因素；④血液学因素等。

临床表现

1.暂时脑缺血

包括短暂缺血发作（TIA）和可逆性缺血神经障碍（RIND）。前者指因暂时缺血，引起脑、视网膜和耳蜗等功能障碍，少有意识改变。症状持续数分钟，少数可持续数小时，但均在24小时内完全恢复，不留后遗症。后者的发病同TIA，只不过神经功能障碍持续大于24小时，但不超过3周。如超过3周者，则属永久性脑缺血。

2.脑梗死

常起病突然，根据病情有稳定型和进展型之分，前者指病情稳定无进展，历时24～72小时，又称完全性脑卒中。11%～13%患者起病隐匿，无临床症状和体征，仅影像学发现有缺血灶。

3.边缘型梗死

边缘区位于大脑中动脉、大脑前动脉之间和大脑中动脉与大脑后动脉分支交汇处。此外，小脑供应血管之间、基底节区、皮质下都有类似边缘区。这些区域主要由各大血管末梢支供血，最易受到缺血损害，形成从额叶到枕叶的镰形缺血灶。

4.腔隙性梗死

由小穿通动脉病损引起的脑深部微小梗死，占脑梗死的12%～25%。梗死好发于基底节区以及丘脑、脑桥、内囊和白质内，可隐匿起病、无症状或表现为神经功能障碍。意识状态和高级皮质功能不受影响。

检查

www.yihu.com和MRI扫描

对表现有缺血性脑卒中症状的患者首先做CT扫描，最大的帮助是排除脑出血。TIA患者CT扫描多无阳性发现，少数可表现为轻度脑萎缩或在基底节区有小的软化灶。RIND患者的CT表现可以正常，也可有小的低密度软化灶。CS患者则在CT片上有明显的脑低密度梗死灶，可有脑室扩大。发生脑梗死的初期CT不能发现异常，一般在24～48小时后才出现明显的低密度区。

MRI检查对早期脑梗死的诊断有一定的帮助。发生脑梗死后6小时，梗死灶内水分已经增加3%～5%，此时梗死灶呈长T1和长T2改变，表示存在细胞毒性脑水肿。在24小时左右，梗死灶内血-脑脊液屏障破坏，注射Gd-DTPA做MR增强扫描可见明显的信号增强。发病1周后梗死灶仍可表现长T1和长T2，但T1值较早期缩短。如梗死灶内有出血，呈T1值缩短而T2值仍然延长。

2.脑血管造影

脑血管造影在脑缺血病的诊断上是不可缺少的重要检查，可以发现血管病变的部位、性质、范围及程度。应尽量做全脑血管造影，并包括颈部的动脉和锁骨下动脉，必要时还应检查主动脉弓部。如首次造影距手术时间较长，术前还需重做造影检查。脑血管造影具有一定危险性，对有动脉粥样硬化的患者危险性更大，可引起斑块脱落造成脑梗死。近年来应用经股动脉插管造影，较直接穿刺颈总动脉造影更安全，且具有高度血管选择性，可选用双向连续造影，包括颅内及颅外循环。

3.脑血流测定

测量方法有吸入法、静脉法和颈内动脉注射法，以颈内动脉注射法最准确。

注射氙（131Xe）溶液到颈内动脉，用多个闪烁计数器探头放在头部，测定局部及全脑的血流量，用此法可计算出灰质、白质及脑不同区域的血流量，定出缺血区。局部脑血流量（rCBF）测定除有助于确定是否需要手术吻合血管外，还能证实吻合后局部缺血状况是否改善。因此，患者有局部神经功能障碍，脑血流量测定显示局部血流减少而全脑正常，或全脑血流减少而局部减少更甚，是颅外颅内动脉吻合手术的指征。如患者有TIA历史而无神经功能障碍，血管造影显示脑动脉梗阻，但侧支循环良好，脑血流测定表现两半球皆有轻度缺血，则不需做动脉吻合术。

4.其他检查方法

①多普勒超声检查；②脑电图；③脑核素扫描；④视网膜中心动脉压测定。

诊断

脑缺血疾病的诊断主要依靠病史，神经系统体验和必要的辅助检查。根据病史及神经系统阳性发现可以初步判定出病变血管的部位，是颈内动脉系统，还是椎基底动脉系统，是血栓，还是栓塞，栓子的可能来源，并按照TIA，RIND，PS和CS的分类对病人做出诊断分型。

治疗

1.内科处理

包括①血压监护。②降颅压及减轻脑水肿。③低分子右旋糖酐。④扩张血管。⑤抗凝治疗。⑥高压氧治疗等。

2.颈动脉血栓内膜切除

不论是短暂脑缺血发作（TIA）或完全性脑卒中，如不治疗，脑缺血或梗死的再发率明显增高。因此及时检查和治疗是必要的。一般认为，对无上述危险因素者，CT无脑水肿、出血迹象，在发病后均应及早手术，对急性颈动脉阻塞，如血管造影显示侧支循环血流可到达岩骨段ICA者，应急诊手术。

3.颅内外动脉吻合术

手术中应根据解剖的具体情况选择血管合适部位进行吻合，另外，术中轻柔仔细地处理血管、熟练的显微血管吻合技术以及选择创伤小且得心应手的手术器械是手术成功的重要保证。

4.血管内支架成形术

支架成形术的适应证较广泛，从颈总动脉到颈内动脉虹吸部以下的任何部位的狭窄以及椎动脉狭窄，都可用这种方法，包括动脉粥样硬化、肌纤维发育不良所致狭窄、动脉慢性炎症、颈动脉内膜切除术后再狭窄、PTA术中血管扩张不满意、PTA术后动脉壁形成夹层或再狭窄。随着技术的进步，颅内脑血管狭窄也可为其适应证。

5.椎动脉减压术

有临床症状，造影显示一侧或双侧椎动脉受压狭窄，均为手术指征。只有椎动脉向外移位而无狭窄的不必做手术。

6.大面积脑梗死去骨瓣减压术

决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握。一旦有手术适应证，尽早手术可减少梗死面积，降低并发证，有利于以后康复。