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腹主动脉瘤腔内修复术内漏的防治

       腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主动脉局限性扩张，直径为邻近正常动脉1.5倍以上的病理性改变。其致命的并发症是破裂。

       腹主动脉瘤的腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）至今已有20年的历史，国内已广泛开展此项技术；由于其创伤小恢复快的特点，已逐步取代了一部分AAA的传统开腹手术。但是，内漏（endoleak）仍是一个有待解决的难题。 

       AAA的腔内治疗，都以SG置放后能否牢固贴附于AAA近心端和远心端瘤颈动脉壁，把AAA完全隔离于血液循环之外作为原则。但是，如果有持续的血流进入支架型人工血管管腔外的瘤腔，就称为内漏，它是EVAR最常见的并发症，其发生率大约为15%～50%。持续存在的内漏可以导致瘤体持续增大，并最终可导致破裂而威胁生命。部分内漏患者不得不转为开放手术，使EVAR失去了原有的价值。由此可以看出，预防和治疗内漏具有重要的意义。 

       内漏的分型： 

       内漏按病因学和解剖学分型可分为4型（White 分型）。Ⅰ型内漏：又称为移植物周围内漏或移植物相关内漏，是因支架型人工血管与自体血管无法紧密贴合而出现空隙，血流通过空隙持续进入瘤腔。Ⅱ型内漏：又称为返流性内漏或非移植物相关内漏，是血流通过瘤腔上通畅的侧支血管持续逆流进出瘤腔，侧支血管主要为肠系膜下动脉、腰动脉。Ⅲ型内漏：因移植物破坏引起的内漏，包括连接部漏、骨架脱节、覆膜破裂。Ⅳ型内漏：经覆盖支架的人造血管的孔隙形成的渗漏。

       根据内漏出现的时间可分为3型（White 分型）：①急性内漏：指EVAR后30天以内发生的内漏；②迟发性内漏：在EVAR后30天以后出现的内漏；③复发性内漏：在内漏自行闭合或治疗闭合后再次出现的内漏。 

       内漏的诊断： 

1、术中造影诊断。常规在SG放置成功后，再次进行腹主动脉造影，发现造影剂进入瘤腔，说明有内漏存在，反复观看造影片段，可以发现内漏的起源。

2、术后随访诊断：术后1、3、6、12个月，进行CTA（推荐延迟扫描）、MRA或多普勒超声检查，必要时进行DSA检查，以后一年检查一次。注意观察是否有造影剂漏入瘤腔、瘤颈直径和长度、瘤体体积是否增大以及移植物是否移位。CTA是诊断内漏的精确方法，对瘤体直径、周径、容积和血栓形成状况的随访有利于内漏的早期诊断。DSA同样是诊断内漏（尤其是鉴别内漏类型）的可靠方法，但因为是有创检查，一般不作为术后随访的常规手段。 

       内漏的预防和处理： 

       Ⅰ型内漏的常见原因：动脉瘤的原因：①近端瘤颈的角度：血管成角、扭曲，例如近端瘤颈相对于主动脉瘤长轴的角度＞35?或以上；②瘤颈的长度：瘤颈过短，例如瘤颈长度＜1.5cm；③瘤颈的血管形态：血管粗细均匀很重要，但瘤颈经常是锥形、梯形和不规则形；④瘤颈的直径：近端瘤颈直径＞2.8cm，这样的瘤颈随时间的推移会进一步扩大；⑤瘤颈的钙化，难以与SG很好贴合；⑥瘤壁上大量粥样斑块，会使SG变形；⑦伴有髂动脉扩张、不规则、过度扭曲可造成远端贴附不好。

       预防方法：①精确评估瘤颈形态，选择尺寸恰当的移植物，一般近端SG直径应大于AAA颈部2～5mm，或直径大于瘤颈直径15%～20%，才能达到满意贴合，且能维持一定径向支撑力。②SG的锚定区长度大于1.5cm。③为扩大锚定区，推荐对瘤颈短、管壁钙化、肾下段主动脉扭曲等情况下将SG的裸支架部分固定于肾动脉水平以上。④由于直型SG在远端内漏发生率较高，应尽量使用分叉型SG，或适当使用单支型SG（AUI支架）。⑤选择自膨式SG，因自膨式SG较球囊扩张型SG与主动脉壁的接触面平展而少皱褶，不易产生内漏。 

       处理方法：Ⅰ型内漏有引起AAA破裂的危险，应积极治疗。近端Ⅰ型内漏可采取：①适当球囊扩张，借助球囊扩张挤压，使支架血管与动脉壁紧密贴合，适用于支架血管扩张不完全时；②加入一枚短段支架血管（Cuff），适用于支架血管位置未达到预计要放置的部位，或支架血管扩张不完全，或支架血管弯曲成角造成管腔狭窄时；③加入一枚金属裸支架（例如Palmaz支架），来改良SG的构型。远端Ⅰ型内漏可选择球囊扩张、附加支架型人工血管或经腹膜外途径行髂动脉环缩术。上述腔内方法失败，可转开腹手术。 

      

       Ⅱ型内漏的常见原因：部分AAA患者存在通畅的腰动脉和肠系膜下动脉，EVAR后腰动脉和肠系膜下动脉与肠系膜上动脉等血管之间存在丰富的侧支，可导致血液持续返流。 

       预防方法：可以在释放SG前，用弹簧栓栓塞通畅的肠系膜下动脉及腰动脉。 

       处理方法：Ⅱ型内漏多能自行愈合，故可密切随访，瘤体无继续增大者，一般不急于手术治疗。多数学者意见为6个月CT随访时仍有内漏，且瘤腔有增大，就应处理。一般认为，来自肠系膜下动脉的内漏需要处理，而来自腰动脉者可自行闭合。①动脉栓塞返流血管:可以通过Riolan弓栓塞肠系膜下动脉，通过髂内动脉分支栓塞腰动脉；常使用螺圈栓塞，而不用明胶海绵，因后者可引起远端血管床的缺血；②瘤腔穿刺放置填充物：可采取CT引导下经腰瘤腔穿刺，选择促凝血物质栓塞，例如Onyx Liquid Embolic System；③利用腹腔镜夹闭或结扎返流血管；④开放手术结扎返流血管等。 

       Ⅲ型内漏的常见原因：可能与SG的重叠长度、支架结构及成角有关。 

       预防方法：目前已商品化的腹主动脉SG有数十种，选择植入数量较多且文献报道折断或破损率低的产品较为稳妥。 

       处理方法：术中发现持续的Ⅲ型内漏，可选择球囊扩张、附加支架型人工血管、改腹主-单髂动脉型（AUI）SG，或中转手术。术后发现持续的Ⅲ型内漏，应二期积极通过腔内技术放置Cuff为宜。如SG折断，预计无法通过腔内方法放置Cuff，可开放手术，打开瘤体，将SG断端全部剪断，拆除近断段，用适合口径的人工血管与AAA近端瘤颈行端-端吻合，人工血管的远端与SG的远断端行端-端吻合，余法同开放手术。 

       Ⅳ型内漏的常见原因：主要由SG的质量缺陷所致。 

       预防方法：同Ⅲ型内漏。 

       处理方法：术中Ⅳ型内漏可忽略，因有自限性，多能自行愈合，一般不需处理。对Ⅳ型内漏可密切随访，瘤体无继续增大者，一般不急于手术治疗。30天后仍存在，应考虑其他内漏的可能。可考虑植入新的SG或瘤腔穿刺放置填充物。

 请参见：孙蓬，等。国际外科学杂志。2010；37（12）:801-803.