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动脉夹层

 B型主动脉夹层（Type B aortic dissection，TBAD）是一个复杂的临床状况，需要认真理解其病理类型和病人个体化的特征表现。主动脉夹层分型除了根据时间顺序信息（急性，亚急性和慢性）和临床表现（复杂或不复杂）外，通常还根据解剖学标准分型。在解剖学上，夹层可以分为近端，累及升主动脉或主动脉弓（Stanford A型，DeBakey I型和II型），或开口在远端且不累及升主动脉（Stanford B型，DeBakey型III型）。 　　Stanford分型和DeBakey分型标准已建立完善，并为有关开放式手术治疗与药物治疗的临床决策提供了指导，但在腔内治疗主动脉夹层的时代，尚需进一步的临床补充。Dake等提出了影响TEVAR决策制定的六大要素：（1）症状发作时间，（2）主要破口的位置，（3） 主动脉的直径大小，（4）主动脉夹层的累及范围，（5）夹层的并发症，（6）假腔状态。 

　　我们所认知的最佳药物治疗对于所有TBAD患者是至关重要的。 

　　主动脉夹层患者通过药物治疗降低因高血压，心率快和心室收缩引起的主动脉壁压力，减缓TBAD的进展。因此，应该对TBAD的诊断与管理多学科实践指南中提出的这些因素加以药物管理，其中β受体阻断剂作为主动脉夹层的一线治疗药物。对于急性夹层，指南建议将心率调整至＜60 bpm，并控制收缩压波动在100至120 mm Hg，以维持低血压与保证器官血流灌注之间的平衡。 

TEVAR是管理急性复杂型TBAD的好方法 

　　急性复杂型B型夹层的治疗在过去二十年中发生了很大的变化，腔内修复术成为这类患者的首选治疗方法，但耐用性能缺乏长期随访证据。 与开放性手术修复相比，TEVAR在手术发病率和早期死亡率方面能明显获益。另外TEVAR提供更好的生活质量，在1年内生存成本较开放性手术低。因此，TEVAR应该作为复杂型TBAD的一线治疗，开放性修复则应用于结缔组织疾病患者。 

　　TEVAR治疗急性复杂型TBAD的目标是用支架移植物封堵主要破口，并通过恢复真腔血流达到使假腔压力降低。如果因真腔受压或塌陷导致灌注不足或肢体缺血，恢复真腔血流是使受影响的内脏和肾动脉以及髂动脉获得再灌注最有效的方法。 

TEVAR治疗越早，远期主动脉重塑越好 

　　在INSTEAD－XL研究中，与单纯行最优药物治疗相比，TEVAR能够降低总死亡率（11％vs 19％; P ＜0.05），主动脉相关死亡率（7％vs 19％; P ＜0.05），和5年随访期间总直径变化（27％vs 46％; P ＜0.05）。INSTEAD－XL和IRAD均表明，与单独使用最佳药物治疗相比，TBAD有良好的重塑作用。 

关于TBAD的未知内容 

什么是非复杂型TBAD？ 

　　复杂型TBAD包括：夹层破裂，夹层动脉瘤＞ 55 mm，或灌注不良，上述因素预示着夹层进展、动脉瘤扩大以及晚期不良结局。TBAD晚期并发症的预测因素包括早期胸主动脉扩张＞ 40mm，假腔直径＞ 22mm，近端破口大小≥10mm，以及破口位于主动脉弓小弯侧或靠近左锁骨下动脉的位置。此外，反复疼痛和难治性高血压与院内死亡率增加相关，尤其是药物治疗时（分别为17.4％vs 4％; P ＜0.01）。 因此，定义非复杂性TBAD已经成为一项挑战性任务。 

什么是异常灌注的精准定义？ 

　　虽然关于TBAD后的肾血管灌注不良应行紧急TEVAR治疗，和严格的灌注不良定义的共识和指南还没有建立起来。肾动脉灌注如果由20％至30％的假腔供血，通常在CT扫描表现为对比剂的延迟吸收。 然而，一些没有明显的肾异常灌注影像学表现的患者在事后发生肾功能恶化。虽然肾动脉超声可以提供有用的信息，但并不排除由于慢性灌注引起的静默型肾功能恶化。如何更准确的发现病人存在TBAD后的慢性内脏灌注不良将成为确定最佳治疗策略的重要因素。 

PETTICOAT技术在主动脉重塑上有效吗 ?

　　PETTICOAT（provisional extension to induce Complete attachment）技术是治疗持续性低灌注或真腔塌陷的患者的一种治疗手段。这项技术是通过在预先置入的覆膜支架远端，再置入金属裸支架的方法。它能够进一步开放远端狭窄的真腔 。尽管在绝大多数病例中植入覆膜支架可以使内脏血管恢复真腔灌流，但一些患者需要采取额外的措施来恢复所有的内脏血管灌注。 

　　然而，这种技术在比较研究中尚未得到证实。裸支架是可选手段还是最优选仍存在争论。目前认为PETTICOAT技术促进真腔更快扩张，却未能明显减少胸腹主动脉中的假腔的体积，这是远期再介入的最常见原因。 

急性TBAD逆撕累及主动脉弓如何治疗？ 

　　在某些情况下，急性TBAD因为逆行壁间血肿而使夹层累及主动脉弓甚至升主动脉。这些患者是血管内手术和开放性主动脉弓手术之间的灰色区域。最近的IRAD出版物表明，尽管在该队列中使用支架移植治疗的患者较少，但夹层累及主动脉弓并未显着影响腔内治疗的早期或晚期结局。 

　　心血管外科医师认为升主动脉的壁间血肿具有开放手术的指征，包括冠脉上方升主动脉或者半弓置换。这个建议与夹层主要破口位置无关，TEVAR能够有效治疗夹层逆撕累及主动脉弓和升主动脉的情况。 目前我们还没有足够的证据建议患者应该行标准的TEVAR治疗，或者建议采用开放式弓形修复术以减少逆撕为A型夹层的风险。 

如何选择支架远端直径以避免支架相关新破口形成 ?

　　左锁骨下动脉水平的近端主动脉直径通常大于远侧锚定区水平的主动脉直径。 如果选择近端支架直径仅考虑增加真腔径向力而不考虑远端真腔较小的动脉直径，可能导致支架尾端内膜片撕裂产生新破口。支架移植物导致新破口（SINEs）可能会使假腔压力增大并导致其扩张。 使用锥形支架可能大大降低SINEs发生率，并改善长期预后。 

B型主动脉夹层介入的最佳时间 ?

　　在INSTEAD XL研究的结果表明中，虽然对非复杂性TBAD使用支架的抵触性已大大减少，但与最佳医学治疗相比，在急性期（0－14天）行支架植入是否发生更多负性结果仍不清楚。 逆撕A型动脉夹层风险更高，夹层内膜更脆弱，因此增加了修复的难度。大多数术者更倾向在半个月到3个月的时间窗内为TBAD患者行TEVAR。 

　

假腔栓塞术和开窗/分支支架移植物治疗慢性夹层 

　　1/3行TEVAR的患者将会出现夹层主动脉的瘤样扩张; 最常见的部分是胸主动脉，其次是腹主动脉。 虽然可直接行胸腹主动脉开窗/分支支架移植物置入，以完全阻断胸腹主动脉假腔的灌流，但此操作需熟练的介入技术，且存在较高的内漏率和脊髓缺血风险。大部分病例表现为胸主动脉夹层动脉瘤，而腹主动脉段的假腔仅仅是扩张的，通过隔绝胸段与腹腔段血流来达到主动脉重建似乎是可行的。其可利用Candy－Plug或Knickerbocker技术填塞假腔来实现，也可以用标准栓塞材料如弹簧圈和封堵器来实现。 

结论

　　对于如此复杂的疾病，无论是在急性期还是在慢性期，我们还需更进一步的学习是无可争辩的事实，而它也遗留给医生经常面临而无法解答的一个富有争议的话题。