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颅内动脉瘤治疗今非昔比

颅内动脉瘤夹闭手术在30年前，对于一般神经外科医生来讲，还是相当神秘的。它曾被神话，被喜欢垄断的人变为仅能由自己掌控的特权。现如今，此手术早已打破了垄断，其技术已相当成熟，成为脑外科常规的手术。经过长期的实践，特别是近10余年来的临床经验，我的观点是，颅内各型动脉瘤的治疗应以手术为主，介入为辅。当然，这只是一己微言，远非定论。 虽然手术治疗颅内动脉瘤的神话早已被打破，但是目前对于原属“绝症”的各种巨大复杂动脉瘤的手术治疗依然极具风险，仍然是困扰神经外科医师的难点之一，将之喻为“刀尖上的舞蹈”亦不为过，它考验着术者的综合素质，其中的许多问题还处于探索之中。要解决这些难题，术者不应仅仅是个“夹闭动脉瘤”的“专家”，还需具备扎实的颅底手术知识、掌握血管吻合技术并采取恰当的手术策略。 下面重点对各型常见动脉瘤的手术要点加以简述。 首先，颅内动脉瘤夹闭术应当遵循如下原则： 1.在着手处理任何瘤体前，均应先行显露载瘤动脉的远近端。这样，术中就可根据需要，随时对载瘤动脉进行控制，切忌直奔主题。若在掌控载瘤动脉前，瘤体一旦破裂，手术将会很被动，有时甚至会造成灾难性的后果。这对术前已经破裂的动脉瘤尤其如此。所以，手术时，要小心慢慢地循序渐进地推进。首先，将外围远处的粘连和脑池的蛛网膜分开，这也是吸除脑脊液，使脑压下降的过程。有时，已破裂的动脉瘤，出血后数天经常合并不同程度的脑积水。此时手术则脑压较高，不易进入。这时，翼点入路可选择“潘氏点”穿刺脑室额角释放脑脊液。其他入路时，可灵活选择穿刺脑室的枕角、三角区等进行放液减压，也可以术前留置腰大池缓慢放液或术中先将颈动脉池打开放液。总之，要使脑压充分下降减少人为的脑损伤。第二步，将已松解的脑叶小心分开。在有了充分的术野后，分离暴露载瘤动脉。这时，就能从容地对其进行控制。最后，当然是小心地显露瘤颈。例如，对前、后交通动脉瘤（已破裂者）来说，可采取“遇前先后，遇后先前”的原则来分离珠网膜及局部粘连，即前交通动脉瘤时，先分开颈内动脉池、牵开颞叶再逐渐暴露A1、A2段及瘤蒂；而后交通动脉瘤时，应先将侧裂及视神经与嗅束间蛛网膜完全分开，牵开额叶，以在处理瘤蒂前得到足够的操作空间。 2.宽颈动脉瘤要尽量顺行载瘤动脉进行夹闭，以免载瘤动脉主干狭窄。此种情况时，提倡使用跨血管夹（窗夹）。 3.目前共识，已破裂的动脉瘤要尽快进行手术。 4.不要刻意追求小骨窗、“微侵袭”。它绝不是天然的微创手术。在合并脑内或脑室内血肿时尤其如此！ ? ? ? ?下面分述一下主要的动脉瘤类型： 1.后交通动脉瘤：基本是翼点入路。未破裂的较小的窄蒂的后交通动脉瘤，被认为是最易夹闭的颅内动脉瘤。翼点入路，甚至不用分开侧裂，仅将颈内动脉池打开即可直接夹闭。但当瘤蒂抵近前床突并其体积较大时，往往在开颅前要从颈部暴露颈内动脉，以控制载瘤动脉的近心端。这样在需要磨除前床突时可较安全地进行操作，也能在实际夹闭时，根据需要（如为降低瘤体的压力或控制术中已破裂的瘤体）方便地对载瘤动脉进行阻断而不占用有限的手术空间，对较为粗大后交通要尽可能的保留。双侧后交通动脉瘤时，不提倡一侧开颅夹闭双侧瘤体，谨慎为上。 2.前交通动脉瘤：入路主要有两种：“翼点入路”和“冠状切口，额部开颅，前纵裂或额底入路”。这主要取决于瘤顶的方向。如瘤顶指向前、下时，可选“翼点入路”；而当瘤顶指向后、上时，因从翼点方向进入，常有同侧A2遮挡瘤体，不方便操作夹闭。此时，可选额部入路（经额底或纵裂），从双侧A2间暴露瘤蒂。至于手术侧别的选择，有人不管动脉瘤由哪侧主要供血，均执拗地行右侧翼点入路。这是可商榷的，我认为还是要以动脉瘤的主要供血动脉来决定手术的侧别。不论哪种入路，夹闭前交通动脉瘤时，都要看清“四根”动脉再进行，即双侧A1和双侧A2段，以防误夹。当然前交通本身也要保护，A1是单干时更是如此。 3.眼动脉或眼动脉段动脉瘤：后交通至眼动脉之间的颈内动脉也叫颈内动脉眼动脉段，其间发生的动脉瘤即称眼动脉段动脉瘤。此类动脉瘤因近颅底与前床突关系密切而使手术的难度风险陡增。手术前，最好先经颈部暴露颈内动脉，以免术中被动。根据瘤体的大小和部位，可单纯磨除前床突或广泛磨除眶上裂、视神经管及部分鞍结节。这样，在使瘤体充分暴露时，不损伤视神经。使用磨钻时，向前用力且各型钻头齐备。注意适当妥善的处理海绵窦出血。 ? ? ? 后循环动脉瘤的手术风险及手术难度，要明显高于前循环动脉瘤。有观点认为，前循环动脉瘤应以手术为主，而后循环者应以介入为主。此说有一定道理。但根据具体病情，甚至我们的国情，并结合我们的经验、观念、手术器械和手术技巧的进步，现在此类动脉瘤的治疗，在我院仍以手术为主。 为什么后循环动脉瘤手术风险大、难度高?后循环实际上就是椎-基底动脉系统。它位于后颅凹脑干腹侧。此处空间狭小、神经密集，脑干的供血主要依赖于此。如这里发生动脉瘤，即使其瘤体很小，因制约因素很多，在手术操作上仍会困难重重。另外，后循环动脉瘤与前循环相比，复杂巨大者较多。发病常有先天因素。病理上夹层动脉瘤多见，瘤内常见大量血栓。所以，这类动脉瘤的起病，多会以占位性压迫症状为首发表现。而介入治疗对于解除占位效应就无能为力了。下面我具体谈谈一些常见典型的后循环动脉瘤的手术方法、原则。 1、基底动脉顶端动脉瘤 这类动脉瘤应是最典型的后循环动脉瘤。如瘤体较小(直径约2-3mm)，瘤顶向上或向前时，颞枕开颅或翼点入路均可。颞枕开颅的优点是，开颅相对简单，可从侧方观察瘤体并夹闭。尤其当瘤颈较宽时，从此方向可顺行血管走向进行夹闭，不易造成载流血管的管腔狭窄，所以更具优势。缺点是，因瘤体的阻挡，可能会误夹对侧的丘脑深穿支，可致术后病人出现意识障碍。但当瘤体较小时，此类误夹概率较低。当瘤顶指向后方时，经翼点入路，能有从前向后的观察角度，这样在夹闭时更加方便，且能更清楚地看到双侧P1段的丘脑深穿支。但是，如果基底动脉顶端分叉低于后床突，此时若行翼点入路，要考虑术中磨除部分后床突，以增加手术空间。再加上这种操作一般在颈内动脉附近(外侧)进行，如果没有一定的显微手术经验和技术，这一操作难度和风险是可想而知的。当基底动脉顶端分叉动脉瘤的瘤体较大时，一般采用翼点入路。也有人为了扩大操作空间，更好地显露基底动脉和瘤体，以利于术中临时阻断载瘤动脉，而行额眶颧入路(Dolanc)。当然，瘤体较大时，如瘤体大于10mm，还可选择颞枕-翼点联合入路。即从颞枕方向控制载瘤动脉(基底动脉)的近心端--临时阻断夹从此轴向放置能为翼点方向腾出了宝贵的空间；而从翼点方向夹闭瘤体。因此部瘤体位置深在，动脉瘤夹多选用长头的直夹(如780型)。至于P2段以后的大脑后动脉动脉瘤的手术相对简单，手术一般以翼点入路和颞枕入路为主，在此不专以讨论。 2、小脑上动脉动脉瘤 此部动脉瘤比上述基底动脉顶端分叉处者，位置更行靠下，已至桥脑腹侧。这时，翼点入路已难充分显露。若使桥脑腹侧的暴露更加直接充分，乙状窦前入路是很好的选择。如若瘤体并不与基底动脉主干相关，也可选择颞枕开颅入路。当然，额眶颧入路也是一个不错入路。 3、小脑前下动脉动脉瘤 此处动脉瘤已位于桥脑腹侧的下端，从控制载瘤动脉的角度来看，手术暴露更困难，更复杂。至于采用哪种手术入路，主要取决于瘤体的大小、形态、位置及瘤体与基底动脉的关系等。瘤体较小而与基底动脉关系不甚密切时，可用简单的乙状窦后入路(CPA开颅)。反之，根据具体情形，可选择自上而下的乙状窦前入路或也可选择自下而上的远外侧(或扩大远外侧)入路。 4、椎动脉动脉瘤 虽然，此类动脉瘤已位于延髓腹侧，手术风险更形加大。但若不属大或复杂动脉瘤，瘤体未累及小脑后下动脉(pica)和基底动脉起始部(双侧椎动脉汇合处)，手术仅取远外侧入路即可。因基底动脉起始部动脉瘤常涉及三条主要动脉--双侧椎动脉和基底动脉，手术是异常复杂棘手的。往往需要bypass，以重建颅内血管，并需对进行瘤体塑型。所涉问题极其繁杂，手术极富挑战性，且多处于摸索中，故不在此赘述。 5、小脑后下动脉动脉瘤 如瘤体未累及椎动脉，可行远外侧简单夹闭。若瘤体位于小脑扁桃体袢(也是好发部位)，行后正中开颅即可。因此处已远离小脑后下动脉的起始部，所以，在必要时，可将此处的载瘤动脉(pica)结扎。当pica起于瘤体时，也就是梭形椎动脉动脉瘤累及与pica的分叉处。为了保护pica起始部发出的脑干支，要先行枕动脉与pica搭桥，重建pica的血运后，再将其孤立切除。 6、椎-基底动脉系统巨大复杂动脉瘤 此类动脉瘤包括椎动脉和基底动脉主干上发生的各种巨大动脉瘤。没有放在以上分类中叙述，是因其在病理、临床表现和手术策略等具有共同的特性。比如，在病理上，多属夹层动脉瘤，瘤内有大量血栓形成。在临床上，病人常表现为慢性压迫性症状，急性颅内出血者相对少见。手术均面临在脑干腹侧神经密集的狭小区域内，由于有巨大的瘤体阻挡，仅从一个轴向不可能同时看到载瘤动脉的远近端--术中如何控制载瘤动脉这一突出问题。神经介入因只能解决瘤体的出血风险，无法解除巨大瘤体对脑干的压迫。故对此类动脉瘤的治疗来说，仅能算是姑息手术。若再加上介入高昂的治疗费用，病人常难以接受。基于以上考虑，为了彻底切除瘤体，以达根治目的，我特为此类动脉瘤设计了一种联合术式，即“远外侧-乙状窦前联合入路”。在这一术式中，术者可对椎-基底动脉系统的全流域进行控制，即从远外侧方向控制载瘤动脉的近心端，从乙状窦前方向可控制载瘤动脉的远心端。只有在完全控制了载瘤动脉后，才可能将巨大的瘤体切开，彻底切除其内血栓，解除其对脑干的压迫。值得注意的是，在术前全脑DSA的评估中，要重点关注前后循环的代偿情况。若双侧后交通不足以代偿后循环的血流时，在行椎-基底动脉阻断前应考虑先行后交通重建（bypass）。另外，这一联合入路，因其亦能全方位的直接观察全斜坡和整个脑干的腹侧，所以，也适用于切除累及此区域的巨大脑膜瘤等肿瘤病变。由于此术式基于最大限度的保护神经、血管和脑干，故虽然其开颅复杂，仍符合当今的微创理念。这一术式使一些巨大复杂的椎基底动脉瘤，从原来的“绝症”或仅能进行“姑息”治疗的顽疾，有了根治的机会。 椎-基底动脉系统(后循环)动脉瘤的治疗异常复杂艰巨，涉及神经外科和神经介入，很多问题仍在探索中，极具个性化治疗特点，不可能将手术标准化，单纯的手术或介入亦不能解决所有问题。