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卒中的基本概念

卒中的定义 脑中风是由脑部血液循环障碍,导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。包括颅内和颅外动脉、静脉及静脉窦的疾病,但以动脉疾病为多见。 卒中的病因及发病机制 高血压、动脉硬化为本病的主要致病因素，故多见于中老年人。根据其病理变化分为出血性和缺血性脑血管病两大类。 　　? 一、颅内出血。 　　 蛛网膜下腔出血。 　　? 动脉瘤破裂引起： 先天性动脉瘤; 动脉硬化性动脉瘤; 细菌性动脉瘤。 血管畸形。 动脉硬化。 颅内异常血管网症。 　　 其他。 　 原因不明。 　　 脑出血。 　　? 高血压脑出血。 继发于梗塞的出血。 肿瘤性出血。 　 血液病引起。 　 动脉炎引起。 药物引起(抗凝剂，血栓溶解剂如尿激酶等)。 　 脑血管畸形或动脉瘤引起。 其他。 　　 原因未明。 硬膜外出血。 　　? 硬膜下出血。 　　? 二、脑梗塞(颈动脉系统及椎一基底动脉系统)。 　　 脑血栓形成。 　　 动脉粥样硬化引起。 各类动脉炎引起。 外伤性及其他物理因素。 血液病如红细胞增多症等。 药物。 　　 其他原因。 　　 脑梗塞。 　　 心源性。 动脉源性。 其它(脂肪栓、气栓、瘤栓、寄生虫栓、静脉炎栓等)。 腔隙性梗塞。 　　? 血管性痴呆。 　　? 其他。 　　? 三、短暂性脑缺血发作。 　　 颈动脉系统。 　 椎一基底动脉系统。 　　 四、脑供血不足。 　　 五、高血压脑病。 　　 六、颅内动脉瘤。 　　 先天性动脉瘤。 动脉硬化性动脉瘤。 细菌性动脉瘤。 外伤性假性动脉瘤。 其他。 　　 七、颅内血管畸形。 　　 脑动、静脉畸形。 海绵状血管瘤。 静脉性血管畸形。 Galen静脉瘤。 颈内动脉海绵窦瘘。 毛细血管瘤病。 　 脑一面血管瘤病。 颅内一颅外血管交通性动静脉畸形。 其他。 　　 八、脑动脉炎。 　　 感染性动脉炎。 　 大动脉炎(主动脉弓综合征)。 弥散性红斑狼疮。 结节性多动脉炎。 颞动脉炎。 闭塞性血栓性脉管炎。 钩端螺旋体动脉炎。 其他。 　　 九、脑动脉盗血综合征。 　　 十、颅内异常血管网症。 　　 十一、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成。 　　 海绵窦血栓形成。 　 上矢状窦血栓形成。 直窦血栓形成。 横窦血栓形成。 其他。 　　 十二、脑动脉硬化症。 卒中的并发症 脑疝 ? 脑血管病患者多数死于急性期，其原因大多是由于大量出血，脑中线结构移位或被破坏，全脑水肿，形成脑疝，使脑干被挤压和移位，危及生命中枢所致。 　　? 国内报道，脑出血合并脑疝死亡者占44.8%～50.1%，故及时有效地降低颅内压，减轻脑水肿，预防脑疝形成，是治疗成败的关键措施。而当患者出现下列情况：? ①头痛剧烈或极度烦躁不安；? ②频繁呕吐或抽搐；? ③呼吸及心率变慢，血压升高； ④意识障碍逐渐加重；? ⑤双侧瞳孔不等大； 则提示颅内压明显增高，可能有脑疝形成，应积极脱水或手术治疗。 　　? 脑心综合征 ? 当脑出血病变波及植物神经的高级中枢丘脑下部，导致神经体液障碍时，也常引起心脑功能或器质性改变，称为脑心综合征。 脑心综合征常以两种形式出现：其一是脑-心卒中，即首先以脑出血起病，而后发生心血管病。其二是脑—心同时卒中，即脑出血和心血管病同时或接近同时发生。但由于症状相互掩盖，常易造成误诊而影响治疗。故在抢救过程中要高度重视，并应认真询问病史及仔细观察病人有无心功能不全的表现。若出现胸闷、气短、紫绀等，肺底部有湿罗音，心音低钝及心动过速等异常现象时，应及时作心电图检查。一旦出现心律紊乱和心电图改变，在治疗脑出血的同时，应按器质性心脏病处理。 　　? 膀胱及直肠功能障碍 轻型脑出血病人常因不习惯卧位排便，而出现一时性“体位性尿潴留”及大便干结。严重病人，当病变波及半球运动中枢时，常出现尿频及膀胱内压增高。如第三脑室受到刺激，往往会出现直肠活动性增强，导致高度排便亢进，患者便意频繁，但每次排便量较少。如灰结节受损，可出现不自主排便。若全脑受损，深度昏迷的病人，常出现二便失禁或尿潴留。? 肾功能衰竭及电解质紊乱 脑出血病人因昏迷或失语，不能反应主观感觉，加之症状复杂，治疗矛盾较多；也常因频繁呕吐、发烧、出汗、脱水剂的应用和补液不足而造成失水、电解质紊乱及肾功能衰竭。有时因缺氧、饥饿、呼吸异常等导致酸中毒，或偶然发生碱中毒。但上述病症在昏迷或合并感染的情况下，常易被掩盖而被忽视，使病情日趋加重，故应注意观察。当发现呼吸加深加快，心动过速，意识障碍加重，血压下降，尿量减少或无尿，肢体及面部水肿或脱水等现象时，要仔细寻找病因，及时作二氧化碳结合力、非蛋白氮、血气分析及电解质定量测定等检查，发现异常时，及时处理。 　　? 中枢性体温调节障碍? 当脑出血波及到丘脑下部及前部时，散热机制被破坏，可引起持续性高热，体温常达40℃以上，并可伴有无汗、肢冷、心动过速、呼吸增快等症状。但白细胞一般多不增高，复方氨基比林、阿斯匹林也不能使之下降，有时用巴比妥加冰枕降温有效，如不及时处理，数小时可死亡。 　　? 褥疮? 脑血管病人常因偏瘫，长期卧床不起，加之有些病人较胖，不易翻身护理，骶尾部、内外踝、足跟、髋部等骨突出部位，常因长期受压、血液循环障碍而导致局部营养不良，发生褥疮。 卒中的诊断及鉴别诊断 卒中的诊断 正确的诊断是合理治疗的前提。要作好脑血管诊断，除应详细了解病史和认真体格检查外，还应作必要的辅助检查，并进行科学的分析。脑血管病诊断包括以下几个方面： 　　? 定位诊断 ? 根据患者的症状和体征，分析病变的部位，是弥漫性的，还是局限性的？是中枢性的，或是周围性的？然后再指出病变的具体部位。大脑半球，小脑，脑干不同部位的病变，表现不同。大脑半球的病变，表现对侧面瘫、舌瘫、肢体偏瘫与偏盲；小脑病变主要表现剧烈眩晕，站立不稳，眼球震颤等；脑干病变临床表现较复杂，主要为交叉性瘫痪，病灶同侧嘴歪、舌斜，对侧肢体偏瘫，感觉减退。CT检查可明确病变具体部位。 　　? 定性诊断 ? 根据发病的经过、病情特点和病变部位，分析疾病的性质，是出血性或是缺血性脑血管病。两者治疗方法不同，必须辨别清楚。 　　? 病因诊断 ? 从发病的全过程，结合定位和定性，找出疾病的具体原因。脑血管病主要由高血压、脑动脉硬化引起。但近年来研究发现，血液中某些成分的改变和高凝状态，常导致脑梗塞。脑动脉瘤、脑血管畸形、动脉炎等导致脑出血的也不少，这些都必须搞清楚。 卒中的治疗 脑血管病的发病率、病死率和病残率均较高，故应加强防治。具体疾病有具体的治疗。 　 急性期： 　　? 内科治疗： 　 一般治疗： ①安静卧床； ②镇静、止痉和止痛药； ③头部降温。 　　 调整血压。 　　 降低颅内压。 　　 注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。 　 防治并发症。 　　 手术治疗。 　　? 恢复期：治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。 　　? 防止血压过高和情绪激动，生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。 　　? 功能锻炼。 　　? 药物治疗：可选用促进神经代谢药物，如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。 　　? 理疗、体疗及针灸等。 卒中的预防 一级预防：“如果某个体只存在上述危险因素一种或几种而没有脑血管的先兆或表现,我们把其中列为一级预防对象,即积极治疗存在的危险因素,同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施。 　　? 二级预防：个体已存在危险因素且已出现中风先兆如若暂短性脑缺血性发作,给与早期诊断早期治疗,防止严重脑血管病发生,其为二级预防。 　　? 三级预防：对已患中风的病人,早期或超早期治疗,降低致残程度,清除或治疗危险因素预防其多发为三级预防。所谓早期治疗则指病人发病数小时后的急性期的治疗,所谓超早期治疗是指发病后数小时以内既实施的治疗,如对缺血性中风而言,发病后6小时以内即开始溶栓治疗,针对性治疗措施的介入愈早,治疗效果就愈好,病残程度就有可能愈低。