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微乳头为主型肺腺癌，你知道多少

微乳头为主型肺腺癌，你知道多少？014-11-04 郑大一附院李醒亚 肺癌多学科会诊河南省“肺癌多学科会诊”专家组于2014年10份会诊了1例微乳头为主型肺腺癌，患者刘某某，女，65岁，因颈背部疼痛不适做按摩治疗等无效，到医院检查时发现右肺有1个约2cm大小的肿块，PET-CT检查发现右肺癌伴多发淋巴结转移、多发骨转移。肺肿块活检病理：右肺浸润性腺癌，微乳头为主型。

什么是浸润性微乳头型肺腺癌？为什么这例患者肺上的原发灶不大，但转移扩散范围这么广泛？为什么一旦确诊就已经是病情晚期？这类肺癌有什么特点？

肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类（2011年）




浸润性微乳头癌(invasive micropapillary carcinoma，IMPC)是一种具有独特组织学亚型的癌，其临床病理学特点在过去的十几年中逐渐被认识。2011年肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类首次将其作为独立的肺浸润性腺癌的一个类型。浸润性微乳头癌被认为具有高度侵袭性、转移性、易复发等。

伴乳头状生长的肺腺癌表现为2种类型的乳头结构：

1. 一种是真乳头，其表面被覆增生的腺上皮，轴心为纤维血管组织；

2. 另一种是微乳头，表现为小的缺乏纤维血管轴心的细胞簇。一般认为微乳头癌比真正的乳头状癌预后差。




一、临床特点

1．多表现为肺周边的实性结节型肿块，胸膜或胸壁累及较其它类型肺癌常见，而肺门累及较少见。常有淋巴结转移和远处转移灶。

2. 多发生于中老年，确诊时临床分期已较晚，常伴淋巴结转移及广泛的淋巴管癌栓。







3．在肺腺癌中所占的比例不高，微乳头型为主腺癌在日本的研究中占4.3%(19/440)；中国的研究占1.6%（21/1302）

4．即使病情早期，手术后复发出现早。在所有的肺腺癌中，浸润性微乳头类型的术后无复发生存时间最短（生存曲线图解读：每条曲线代表一组，位于上方的生存时间长；位于下方的生存时间短、复发早），见下图：




5． EGFR基因突变发生率高，日本的研究为40%，中国研究高达为85%。所以，这类患者虽然复发早，但复发后能受益于TKI靶向治疗药（易瑞沙、特罗凯等）的患者比例高，因此中国的研究发现：Ⅱ期以上的浸润性微乳头腺癌病人的总生存时间并不差于其他类型的腺癌。



















二、浸润性微乳头腺癌容易发生浸润与转移的机制

浸润性微乳头腺癌的癌细胞表现为极向倒置即瘤细胞朝向间质的一侧(基底面)具有顶端分泌的特性。被认为“内外倒置的生长方式”。这种细胞极向的改变通过电镜检查证实，癌细胞朝向间质的一侧显示有大量的微绒毛。故浸润性微乳头腺癌易发生淋巴结转移并易浸润淋巴管、小静脉的潜能也可能与其瘤细胞极向消失有关。

三、思考和启示

1.由于肺腺癌中微乳头成份的存在很可能预示着伴随淋巴结转移和血管浸润，因此术前细胞学的明确诊断可以指导外科医师准确选择手术方式、判断预后及疾病分期，尤其对临床I期的肺癌患者有重要的意义。对这类病人，手术时要充分清扫淋巴结，也要慎用肺段切除。

2.目前美国NCCN肺癌治疗指南，对I期患者手术后不建议化疗，特别是IA期。IB期辅助化疗(2B类推荐)的高危因素中也无“浸润性微乳头腺癌”这一项，随着这类患者术后早复发的证据的积累，“浸润性微乳头腺癌”将来能否成为一项高危因素而需要辅助化疗？

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