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IgA肾病循证医学治疗方案

IgA肾病循证医学治疗方案

南京军区肾脏病中心 谢福安

一、IgA肾病的概念及概述

（一）IgA肾病的概念

IgA肾病是肾小球系膜病变的一个特殊类型．是指IgA 或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床症状及病理改变。无论从发病机制还是从临床角度看，IgA肾病都是临床表现多样化，组织学形态改变轻重不一，预后也相差甚远的一大类疾病。

（二）IgA肾病的发病率

IgA肾病是我国最常见的肾小球疾病之一，也是 慢性肾脏病（CKD） 的主要类型，它是导致终末期肾衰竭的主要原因。IgA肾病在我国约占原发性肾小球疾病的30%-40%。

（三）IgA肾病的临床分型

IgA肾病可分为6个类型：(1)反复肉眼血尿型；(2)尿检异常 (镜下血尿伴/不伴无症状蛋白尿)型；(3)大量蛋白尿(<3g/d)/ 肾病综合型；(4)急进型肾炎综合征型；(5)血管炎型；(6) 高血压及慢性肾衰竭型。

（四）IgA肾病的治疗原则

1 .积极防治感染灶,去除诱因；

2 .调节免疫反应,,减轻肾脏损害；

3 .抑制系膜细胞增生，抑制系膜基质合成；

4 .对症处理；

5 .保护肾功能,延缓IgA肾病的进展。

(五)IgA肾病的转归

IgA肾病是进展性肾脏疾病, 肾活检病理诊断后每10年约20%、每20年约30％的患者进展至慢性肾衰竭。IgA肾病仍然是我国慢性维持性血透患者的首位原发病，临床应高度重视IgA肾病的治疗,最大限度延缓其肾功能的恶化。

二、循证医学的基本知识

什么是循证医学

循证医学（evidence based medicine,EBM）是近年来在国际临床医学领域中迅速兴起的一门新学科 。循证医学的确切含义是：“临床医师负责、明确、明智地利用已有的、最好的证据来决定每一个患者的治疗”。循证医学创始人之一David Sackett（2000年）将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定出病人的治疗措施”,正式提出循证医学的概念。

三、IgA肾病循证医学治疗建议

(一)对肾功能正常、尿蛋白≥3．5 9／d lgA肾病的治疗：以肾病综合征为主要表现的IgA肾病，如病理类型轻，肾功能正常,肌酐清除率（CCr）≥ 1.17 ml?s－1?1.73 m２，建议给予4－6个月的糖皮质激素(以下简称激素)治疗，可减少尿蛋白(B级建议)。建议起始剂量1 mg?kg－1?d－１，反应良好的患者8周后可改为隔日应用或逐渐减量。激素可减少尿蛋白（B级建议）并稳定肾功能（Ｃ级建议）。

(二)对肾功能正常、尿蛋白 1－3．5/d lgA肾病的治疗：给予6个月的激素治疗，可减少尿蛋白、稳定肾功能(A级建议)。

(三)对肾功能正常、尿蛋白<1 g／d lgA肾病的治疗：在lgA肾病患者的治疗中，联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白，但无稳定肾功能的作用，考虑到其副作用，不推荐使用以上三联疗法(A级建议)，也不推荐使用环孢素A治疗IgA肾病(B级建议)。

(四)对伴有慢性肾功能不全IgA肾病的治疗：尿蛋白≥0．5 g／d的1gA肾病患者，除长期随访外，应给予ACEl类药物治疗，可降低尿强白尿、稳定肾功能(A级建议)。

(五)对血管炎性/或新月体性IgA肾病的治疗：对于新月体或血管炎性IgA肾病，特别是对伴有肾功能快速进展的IgA肾病患者，应当接受强化免疫抑制治疗（D级建议),但无足够证据表明哪种治疗对表现为急进性肾炎的IgA肾病有效。

(六)关于ACEl／ARB在控制IgA肾病血压治疗中的作用： 对于尿蛋白≥0．5 g／d和/或伴有高血压的IgA肾病患者, 应以ACEI/ARB类药物为首选(A级建议)。对于尿蛋白在0．5 - 5．0 g／d、肾功能正常的IgA肾病患者，使用ACEl类药物，可明显降低蛋白尿、保护肾功能(A级建议)，且该作用为非血压依赖性。

(七)关于扁桃体切除在IgA肾病治疗中的作用: 扁桃体炎反复发作的患者行扁桃体切除有助于减少血尿、蛋白尿的发生，对肾功能可能具有长期的保护作用(D级建议)。有关扁桃体切除对肾功能的保护仍存争议，尚需前瞻性研究。但对病情活动与扁桃体炎发作密切相关的患者可考虑扁桃体切除(D级建议)。

(八)关于鱼油在IgA肾病治疗中的价值和作用: CCr缓慢下降（低于117 ml-1?s?1.73 m2）应给予鱼油治疗（Ｂ级建议），对于鱼油保护肾功能的作用，目前的循证医学还不能给予充分肯定。

(九)麦考酚酸酯(MMF)在IgA肾病患者治疗中的价值和作用: 对于进展性IgA肾病，MMF在降低尿蛋白方面优于激素,但另一研究发现：如果已经应ACEl类药物，且血压平均控制在l30／83 mm Hg，MMF的治疗没有发现有何益处。

(十)调脂药及潘生丁、华法林在IgA肾病治疗中的价值: 新近一些小样本RCT显示，氟伐他汀可降低尿蛋白，低剂量潘生丁和华法林具有保护肾功能的作用,由于样本量小，尚需进一步验证。

(十一)没有足够的证据推荐硫唑嘌呤和激素联合治疗IgA肾病

四、IgA肾病患者肾功能缓慢恶化的保守治疗

（一）限制蛋白饮食：限蛋白饮食（0.4--0.6 g?kg－1?d－１）不能用于所有肾功能减退的患者（Ａ级建议)）；肾功能明显降低（Scr 350 μmol/L）时应当考虑限蛋白饮食(0.4 g?kg－1?d－１)（Ａ级建议)），然而这种饮食可能造成患者营养不足，而且患者不容易坚持。

（二）控制血压：IgA肾病患者,积极控制高血压〔舒张压≥120 kPa〕,可以减慢肾功能减退的发展速度（Ｄ级建议)）。对GFR 15 - 55 ml/min（Scr水平约为106--616 μmol/L）者，如尿蛋白≥1g/d，血压应控制在16.7/10.0 kPa以下（平均动脉压低于12.3 kPa）（Ｃ级建议)）；如尿蛋白为0.25 --1 g/d，血压应控制在17.3／10.7 kPa以下（平均动脉压低于13.1 kPa）（Ｃ级建议)）。

从保护肾功能的角度来看， ACEI的效果优于安慰剂、传统药物或β受体阻滞剂（Ａ级建议)）；除非是糖尿病肾病，ACEI药物不能取代钙通道阻滞剂的作用（Ａ级建议)）。

（三）低脂饮食是否有保护肾功能的作用目前证据不足。

五、IgA肾病治疗点滴体会

六、小 结

上述有关IgA肾病的循证医学建议，仍然缺少足够大的大样本RCT的依据。有关治疗分歧仍然很大：如 strippoli 的临床研究荟萃分析发现，细胞毒药物能够降低蛋白尿、保护肾功能；激素主要是讲降低蛋白尿，而鱼油似乎无任何作益处。IgA肾病循证医学治疗方案 见下图：