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IgA肾病中西医治疗进展

IgA肾病的中西医治疗进展 《广州中医药大学学报》2007年6月24卷3期文章 【摘要】对IgA肾病的治疗，西医尚无特异性治疗方法，对大量蛋白尿、高血压与肾功能恶化的患者，应用皮质类固醇激素、免疫抑制剂等相对有效，但总体效果不满意，药物副作用发生率较高。中医药通过辨证论证，采用经验方、专方及雷公藤制剂能控制稳定期IgA肾病的发展，特别是对伴有血尿、轻度蛋白尿的患者有一定优势。而对伴大量蛋白尿、病情进展较快的IgA肾病患者，在应用激素、细胞毒类等药物的基础上联合中医药治疗能提高疗效，减轻毒副作用，将成为今后IgA肾病治疗的方向。 【关键词】肾小球肾炎/中药疗法；肾小球肾炎/药物疗法；综述，指导性 IgA肾病是经肾脏免疫病理检查以肾小球系膜区IgA免疫复合物沉积为特征的一类肾小球肾炎。其临床表现可以多种多样，大约30%～40%的患者是以突发肉眼血尿为最初临床表现的，其余患者者为隐匿起病，无临床症状，表现为镜下血尿、蛋白尿。目前认为本病并非一种良性病变，大约30%的患者于发病20年后出现终末肾衰（ESRD）。IgA肾病近几年在中西医治疗方面有了较大的进展。 1IgA肾病的西医治疗 目前西医对IgA肾病尚无特异性治疗方法。激素、细胞毒等药物对本病的治疗目前尚无共识，临床疗效并不满意。控制蛋白尿无疑是本病治疗的焦点，西医对于尿蛋白定量小于05?g，无明显症状，无肾功能下降的IgA肾病患者，无特殊治疗，只是动态观察，但这部分病人有一定比例病情会缓慢进展至肾功能衰竭。对蛋白尿量较大、伴有明显高血压的患者，西医具有能控制蛋白尿的优势。 11皮质类固醇激素王海燕等［1］建议表现为肾病综合征的IgA肾病患者，给予4～6个月糖皮质激素治疗，可减少蛋白尿，对尿蛋白定量在1～35?g的患者更有价值。侯凡凡［2］也认为对于24?h尿蛋白定量超过10?g而肾功能相对完好，即血清肌酐（Scr）＜133??mol/L，内生肌酐（Ccr）清除率＞70?mL/min），病理上表现为弥漫增生性肾小球病变的患者，采用肾上腺皮质激素口服，总疗程为1～2年，疗效较好。但在治疗初期已有Ccr降低（＜70?mL/min）或Scr升高（＞166??mol/L）的患者则反应不佳，提示皮质类固醇激素只有早期使用方可获效。Pozzi等［3］的前瞻性研究结果认为，使用皮质类固醇激素可明显降低蛋白尿，延缓肾衰竭，生存质量优于对照组，降蛋白尿是皮质类固醇激素对肾小球病变直接反应、直接作用的结果。 12免疫抑制药物环磷酰胺（CTX）由于其副作用大，一般不作为常规治疗用药。适用于IgA肾病伴大量蛋白尿、高血压，进展迅速，肾脏病理显示有新月体形成等，常联合激素、抗凝剂及抗血小板聚集药等应用，Rasche等［9］前瞻性非对照研究显示：在21例无新月体形成的IgA肾病患者中，CTX静脉冲击治疗750?mg/m2，每4周1次，持续6个月，联合小剂量的泼尼松口服，观察10年，这些患者尿蛋白排泄量明显减少，但药物的副作用亦不容忽视。麦考酚酸酯（MMF）是一种较新的免疫抑制剂，有更高的选择性和特异性，且副作用小、耐受性好。对于IgA肾病缓慢进展型（尿蛋白＞1?g、肾功能有损害、出现高血压）及快速进展型（病理多表现为新月体及重度活动性病变，肾功能急剧恶化）MMF可能有效。但对单纯血尿或尿蛋白＜?1?g、肾功能正常的患者不推荐使用（王海燕，陈香美．麦考酚酸酯在肾病疾病中的应用专家建议书．2004）。陈香美［5］等用MMF?10?g/d（体质量＜50?kg）或?15?g/?d（体质量＞50?kg）治疗IgA肾病Ⅳ～Ⅴ级（Lee分级）的患者62例，其中24?h蛋白尿＞20?g，Scr＜355??mol?/L，与服用泼尼松?08?mg?kg-1?d-1比较，疗程共2年，结果表明MMF对此型患者降低蛋白尿的幅度、作用的持久性优于激素疗法，总有效率889%。另外，对于肾活检提示为组织学病变轻微的IgA肾病，如果肾上腺皮质激素和CTX治疗失败，可以使用环孢素A（CsA）（CsA应用专家组．CsA治疗肾小球疾病的应用——2005年专家的共识），但一般不作为一线药物。 13血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物及抗凝等非特异性治疗发病时血压升高是影响IgA肾病预后的危险因子。多种原发和继发性慢性肾小球疾病的临床试验表明，ACEI、ARB可以通过降低系统和肾内血压，减少尿蛋白的排出，改变肾小球滤过膜的通透性和影响肾内炎症硬化因子而延缓肾脏病的进展。对于尿蛋白定量＞05?g/?d和（或）高血压的患者ACEI类药为首选［1］。已有研究表明，ACEI和ARB联合治疗降低IgA肾病蛋白尿比单独用ACEI和ARB更为有效［6］。但是有对IgA肾病的随机对照研究［7］发现不同的ACEI制剂均可以减少尿蛋白的排泄，然而尚未发现其延缓肾功能进展的作用。虽然ACEI类药物可以减少蛋白尿，但多数并不能使尿蛋白彻底转阴，因此治疗IgA肾病表现为肾病综合征的患者疗效最为肯定的药物仍然是糖皮质激素及细胞毒药物［7］。抗凝及抗血小板聚集治疗对IgA肾病也有疗效，尤其对中重度的IgA肾病，临床可联合肾上腺皮质激素同用，以提高疗效。 14其他治疗措施鱼油（多不饱和脂肪酸）在IgA肾病治疗中的意义尚不明确。目前关于鱼油治疗作用的临床试验共有4个，其中2个试验支持鱼油的治疗作用，2个试验则得出相反的结论［1］。另外，国外学者的研究显示维生素E可能对降低IgA肾病患者蛋白尿有效，但仍需进一步观察［8］。对于扁桃体切除治疗，大多数队列研究显示，对肉眼血尿型IgA肾病患者，扁桃体摘除术有较好的疗效，对病情活动与扁桃体炎密切相关的患者可考虑切除扁桃体［1］，但扁桃体切除对肾功能是否有保护作用尚需前瞻性研究证实。 2IgA肾病的中医药治疗IgA肾病属中医学“尿血”、“腰痛”范畴。近年来本病在证候分布规律探索、辨证标准化治疗方面有了较大进展。 21辨证分型目前IgA肾病的中医治疗以辨证分型论治为主。如何制定标准的证型对本病治疗意义重大。IgA肾病的诊断必须经肾活检依据免疫病理检查结果，因此中医对本病的认识也须建立在西医辨病的基础上，陈香美等［9］通过对286例肾穿确诊为IgA肾病患者的研究发现：IgA肾病中医辨证分型与病理分级及严重程度明显相关，脾肺气虚、气阴两虚病理改变较轻（Lee分级Ⅰ～Ⅲ为主），而肝肾阴虚病理变化较重（Ⅲ～Ⅳ级为主），脾肾阳虚病理变化最重（Ⅳ～Ⅴ为主）。因而认为中医临床辨证分型对推测本病病理改变程度有一定参考价值。聂莉芳等［10］通过对近15年来相关文献进行统计分析发现：本病气阴两虚证居多，其次是肝肾阴虚证，脾肾气虚和脾肾阳虚证较少，伴有上呼吸道感染者以肝肾阴虚证多见，并采用临床流行病学的研究方法对306例IgA肾病的中医证候分布进行多中心研究，共得出6个共因子即6个类证候：类气阴两虚证、类肾阳虚证、类风热袭肺证、类舌脉证、类大肠湿热证，其中类气阴两虚证所占比例最大，其次为类舌脉证和类风热袭肺证。类风热袭肺证包括咽喉肿痛、发热不恶寒、肉眼血尿、咳嗽，采用中医药治疗有一定的优势［11］。IgA肾病患者的辨证，要结合患者的体质特征，如询问患者既往症状、服药情况及反应，患者的性别、年龄、发病时的气候特点等进行辨证。 22辨证用药多数医家采用辨证用药治疗本病。时振声［12］辨治IgA肾病分以蛋白尿为主和以血尿为主者，对伴有明显血尿的患者疗效尤肯定。如对于热伤血络型治以清热凉血，外感风热方用银薄玄麦甘桔汤；心经热甚者用导赤散加味；肝经火旺者选龙胆泻肝汤加减；肾阴不足者用知柏地黄汤加味；脾虚气弱者用补中益气汤加味或香砂六君子汤加味或黄土汤加味等。张琪［13］认为本病应以肾为先，无论是IgA肾病开始，还是病情缠绵变化的过程，乃至病之后期肾脏结构破坏（肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化），肾脏失去应有的功能，均有肾脏受损肾虚的存在。病初是肾阴虚，病之后期肾阴阳气血俱虚。病损程度由轻至重，IgA肾病病理改变，亦是肾气不足的微观体现。其经常使用补肾经典名方六味地黄汤或知柏地黄汤化裁应用。对血尿明显者则根据辨证分别采用清法、补法、统摄法、活血法、收涩法等。聂莉芳等［14］辨治IgA肾病血尿的经验总以“急则治标、缓则治本”的原则，认为IgA肾病血尿急性发作期应迅速截断病情。风热毒邪壅盛，迫血下行证，选银翘散、银菊玄麦海桔汤（银花、野菊花、玄参、胖大海、桔梗）、五味消毒饮加凉血止血之品，或与小蓟饮子合方化裁。对慢性迁延期，应扶助正气以渐止尿血。对常见的脾肾气阴两虚，血不归经证，选用自拟益气滋肾汤（生黄芪、生地、白芍、银花、小蓟、三七粉等）或参芪地黄汤加味。脾肾气虚，血不归经证，选参苓白术散或补中益气汤加味。并指出IgA肾病的血尿在临床上因瘀而致者少，故应慎用活血化瘀药。多数医家还结合IgA肾病的临床特点进行分期论治，如陈以平［15］将IgA肾病分为急性发作期和慢性进展期论治，凡在首诊时以肉眼血尿为主要表现或治疗过程中同时伴有呼吸道感染等肺经证候者归入急性发作期；病程日久，以腰痛、咽干、乏力、气虚症状为主要表现者，归入慢性进展期。急性发作期选用清利方，药用白花蛇舌草、蝉衣、蒲公英、板蓝根、玉米须、生薏仁、鲜茅根等；慢性进展期选用肾2方，药用生地、龟板、女贞子、旱莲草、穿山甲、生蒲黄等。 23专方及经验方治疗胡海翔等［16］应用滋肾止血片治疗IgA肾病55例，完全缓解7例，明显缓解12例，好转22例，无效14例，总有效率7455%；李锋等［17］用自拟方血尿平（北沙参、旱莲草、益母草、白茅根、白花蛇舌草、三七粉、茜草等）治疗52例IgA肾病血尿患者并随证加减，另口服麦味地黄丸，12?d为1个疗程，共治4个疗程，结果痊愈15例，显效19例，好转10例，无效8例，总有效率达846%。薛立森［18］自拟滋肾解毒活血汤（生地、丹皮、山茱萸、泽泻、知母、黄柏、红藤、败酱草、白茅根、石韦、白花蛇舌草、女贞子、旱莲草、虎杖、小蓟、丹参、赤芍、刘寄奴）治疗IgA肾病26例，也取得良好效果。 24雷公藤配合成方雷公藤多甙是目前研究发现的免疫抑制最强的中药，对多种肾脏病，包括慢性肾炎、肾病综合征等均有一定疗效，可减轻蛋白尿的排出。有统计雷公藤多甙对系膜增生性IgA肾病单纯蛋白尿的缓解率为78%左右。IgA肾病表现为肾病综合征时也可与激素联合应用。本药传统剂量为1?mg?kg-1?d-1，研究认为加大剂量如15～5?mg??kg-1??d-1可提高疗效［19］。李帆［20］用六味地黄丸合雷公藤多甙片治疗IgA肾病25例，外感选加紫苏叶、蝉蜕、浮萍、莲翘，湿热选加藿香、车前草、白茅根，夹瘀选加蒲黄、丹参、红花，肝郁气滞选加柴胡、郁金、枳实、白芍，肉眼血尿选加益母草、小蓟、三七粉，蛋白质选加荆芥、大黄、蝉蜕、芡实。结果完全缓解18例，显著缓解9例，好转6例，无效2例，总有效率943%。 3IgA肾病的中西医结合治疗 中西医结合的治疗方案包括激素、细胞毒等药物结合中成药辨证用药，用于临床往往能取得较好效果。周红星［21］用百令胶囊（主要成分为发酵冬虫夏草）加西药科素亚、潘生丁、维生素E治疗IgA肾病18例，对照组14例仅用上述西药治疗，疗程均为3个月。结果两组3个月时有效率分别为6191%和3571%，6个月时分别为6667%和2875%，治疗组疗效优于对照组（P＜005）。蒋文功等［22］治疗65例IgA肾病，对照组23例，予口服潘生丁、复合维生素B2片；治疗组32例，予西药治疗的同时加中医辨证用药，肝肾阴虚用杞菊地黄丸合二至丸加减，气阴两虚用四君子汤合六味地黄汤加减，脾肾气虚用大补元煎加减。结果治疗组和对照组总有效率分别为8722%和1212%（P＜001），效果明显。胡仲仪［23］治疗60例IgA肾病患者，治疗组30例在辨证中药汤剂基础上加服保肾康，对照组30例只辨证服用中药汤剂，疗程8周，结果治疗组24?h尿蛋白治疗后减少（Ｐ＜００５），两组治疗后肾功能均有改善，但无统计学差异。综上所述，目前西医在治疗IgA肾病方面，激素、细胞毒类等药物在控制病情进展，如对大量蛋白尿、高血压、肾功能恶化的患者相对有效，但总体效果不满意，且药物副作用发生率较高。由于本病的临床及病理表现个体差异很大，中医运用辨证治疗对控制稳定期IgA肾病患者，特别是伴有血尿、轻度蛋白尿的患者具有一定优势，部分病人能保持长期稳定，且避免了激素等药物的副作用。目前在中医证候规律探索以及临床辨证与病理关系方面也有部分前瞻性多中心对照研究，并取得一定进展，如陈香美［9］的研究认为，可以初步根据中医辨证分型来推测IgA肾病的病理分型，但仍需要将证候进行标准化。由此可见，如何将中医证候及疗效评定进一步标准化，对于伴大量蛋白尿、病情进展进展较快的IgA肾病患者在应用激素、细胞毒类药物同时如何择时联合中医药治疗提高疗效、减轻毒副作用等，值得深入研究。 【参考文献】 ［1］王海燕，吕继成，张宏，等．从循证医学角度评价成人IgA肾病的治疗方案［Ｊ］．中华内科杂志，2004，43（9）：712． ［2］侯凡凡．伴有蛋白尿的IgA肾病的治疗［Ｊ］．肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11（1）：45． ［3］Pozzi C，Bolasco P G，Pogazzi G B，et www.yihu.com in lgA 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