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颈性头痛

    头痛是临床疼痛诊疗时遇到的常见病，其病因很多，其中有一类头痛伴有颈部压痛、与颈神经受刺激有关的头痛，发生率很高，临床表现较复杂，头痛持续时间长，治疗较困难，日益引起重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕大神经痛”，“耳神经痛”等。以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素的作用下产生头痛，因而治疗方法主要是口服非甾体抗炎药物，头部针灸、理疗、按摩，头部痛点注射，头部神经干阻滞，包括枕大神经或耳大神经阻滞。但有相当数量的患者的病情并不好转或疗效不持久。形成“病人头痛，医生也头痛”的局面。这一临床现状推动着对此类头痛发病机制的深入研究。
    颈源性头痛及治疗
    1991年Sjaastad首次提出颈源性头痛的概念后，迅速得到多学科专家的重视。近年来对颈神经的解剖及其末梢的中枢传入机制的研究, 以及对颈椎间盘退行性变引发非菌性神经根炎的机制取得的研究进展，不断加深了对颈源性头痛发生机制的认识，并指导了临床诊断与治疗的改进。1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。他认为颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛。近来亦有学者将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。
    一、颈源性头痛的发病机制
    颈源性头痛可根据神经根的不同受累部分，分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。神经根的感觉根纤维受到刺激引起神经源性疼痛，而其腹侧运动神经根受刺激时则以肌源性疼痛。
    （一）、解剖学基础与颈源性头痛的关系
    高位颈神经包括第１～４颈神经，与头痛关系密切。原来一直认为第１颈神经为运动神经，不含有感觉纤维。近年来的研究发现第１颈神经在寰椎后弓上方发出第１颈神经后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。 第2颈神经从椎板间隙中出来，其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。在横突的结节间沟第2颈神经后支的上交通支与第１颈神经后支连接，其下交通支与向下进入第2、3颈椎关节突关节与第3颈神经后支相连接。第１、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛）。 第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌，外侧支分布到头最长肌、头来肌和头半棘肌。上述这些神经的分支靠近椎动脉经枕骨大孔进入颅腔前的成角处，容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。 来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第1～3颈神经后根传入纤维在颈髓1～2后角内联系。这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部，受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。
    第１、2、3颈神经离开椎管后大部分路径在柔软的肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。
    （二）、颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄
    颈椎间盘退行性变或突出后经“纤维化”而变“硬” ，以后随着组织修复钙化可形成骨质增生。发生骨质增生的椎体相互靠近，其外侧的钩椎关节也相互靠近，失去关节面的正常关系，使椎间孔变形。椎间孔受到侵犯，椎间孔的空隙受侵占，可造成疼痛和神经功能障碍。椎间孔的大小和形状，在很大程度上取决于椎间盘的完整。
    脊柱处于正常静止状态时，正常的椎间盘能够维持椎体及后部关节相互分离，使椎间孔保持完整。颈部活动时，当一个椎体在另一个椎体上滑动时使椎间盘变形。正常的椎间盘容许在生理限度内变形并能复原。当椎间盘突出时，无论在静态或动态下，都能影响相邻椎骨各部分之间的相互关系，并改变椎间孔的大小和形状。此时，椎间孔内通过的神经和血管，都可因压迫、牵拉、成角和炎症而受到刺激。
    （三）、颈椎间盘退行性变、突出引起的非菌性炎症
    颈椎间盘退行性变、突出，椎间盘物质释放可直接引起非菌性炎症、水肿；由于正常情况下成人椎间盘无血管是免疫豁免区，免疫系统视椎间盘物质为异物而产生免疫排斥反应性炎症，引起颈椎间盘源性神经根炎。除了直接产生根性疼痛外，末梢释放炎性介质，引起分布区域内软组织炎症也可产生疼痛，这是部分患者发生顽固性颈源性头痛的机制。
    （四）、肌肉痉挛
    颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织，一方面神经根，特别是其腹侧的运动神经根（前根）受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛；另一方面，持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血，代谢产物聚集于肌肉组织，代谢的终未产物引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。
    长时间低头伏案工作，肌肉持续收缩以维持姿式，使肌肉供血减少，继发肌痉挛，并使韧带、肌筋膜易发生损伤；冗长而乏味的精神话动或体力劳动，在全身各部位中最容易引起颈部神经—肌肉的紧张，这些是青少年颈源性头痛的常见原因。
    颈源性头痛的治疗
    （一）、一般性治疗
    对于病程较短，疼痛较轻的患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时配合口服非甾体抗炎药。一部分病人的病情可好转。但对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。
    （二）、颈椎旁病灶注射
    在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。
    操作方法：患者可取坐位或仰卧位，第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1～2 cm，坐位时相当于下颌角水平。先确认穿刺点作好标记，皮肤常规消毒，在穿刺点垂直进针，对于椎旁压痛明显者，每进针0.5～1 cm 注射2 ml 药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑脊液流出，分次注射药液，并注意观察患者呼吸、意识改变。注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。
    药物：笔者使用的药物为，2%利多卡因2.5ml＋强地松龙15～25mg＋来比林450mg＋生理盐水至20 ml。对有头颈部麻木感者，可加胞二磷胆碱250～500 mg。每6～7天治疗一次。有效者应在4～6 次治愈。如果不缓解，需查原因，行其它冶疗。
    注意事项：第2颈椎横突的定位有较大的个体差异，且邻近有许多重要神经、血管，应由有经验的医生进行治疗。椎动脉在第2颈椎向外侧转折后上行，椎动脉孔向处侧开口，进针时易刺入。在进针时要分段多次回吸，严防药物误入椎动脉，注药时应先注入少量试验量，观察无不良反应后再分次缓慢注射。注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner's综合征, 可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。
    （三）、颈部硬膜外腔注射
    经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。
    （四）、颈神经毁损治疗及手术治疗
    经各种非手术治亦无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑外科手术活疗。对有手术禁忌症，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经乙醇阻滞，治疗应在Ｘ光透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后支治疗。