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尿失禁管理

尿失禁管理

2017-03-14 医脉通泌尿外科



尿失禁（UI）是一种常见问题，多发于女性，它可严重影响人们的生活质量。UI表现为无意识尿漏，可引起尿频、尿急和夜尿症等多种症状。根据潜在病因可将其分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁、功能性尿失禁或混合性尿失禁。UI的一线治疗方案为非药物疗法。若非药物疗法效果不佳，则可针对某些类型的UI采用药物治疗。

介绍

UI症状包括尿急（突发，难以抑制的排尿需要）、白天排尿次数增加（大于8次/天）和夜尿症。任何人都可受UI影响，但在绝经女性中最常见。其在年轻女性中的发病率约为20%-30%，中年女性为30%-40%，年长女性为30%-50%。该疾病在男性中的总体发病率则相对较低（3%-11%）。

UI的影响

UI可对个人生活质量造成严重的负面影响。该症状引起患者在社交活动中的不安，使其不得不避免某些活动。随着时间的推移，患者可能感到自我控制能力丧失、独立性丧失或自尊心严重受挫，进而引发一些心理问题如抑郁症。UI患者若不及时接受治疗，则可能产生尿道感染、会阴刺激及压力性溃疡恶化等不良后果。

正常排尿功能

在排尿功能正常人体中，括约肌处于闭合状态，尿液存留在膀胱中，直至人体自愿排尿。膀胱的结构独特，可在允许尿量增加的同时不对膀胱施加明显压力。当膀胱充盈时，中枢神经系统会阻止膀胱中的平滑肌活动。正常排尿期间，尿道括约肌松弛，膀胱肌肉同时收缩，允许适量尿液流动。若膀胱或括约肌（或两者）功能出现异常，则可发生UI。

UI类型

压力性UI（SUI） 腹内压力增加，导致尿道括约肌未充分闭合引起的非自愿性排尿即为压力性尿失禁。锻炼、咳嗽、打喷嚏等活动均可引起SUI。SUI在女性中更为常见，且与怀孕、分娩、绝经及肥胖有关。某些药物，如α-拮抗剂和ACE抑制剂可加剧SUI。

急迫性尿失禁（UUI） 膀胱的非自愿性收缩可导致UUI。UUI的典型病因是膀胱过度活动，进而产生紧迫感和频繁感。尿液大量渗漏常见于UUI患者。多数患者的病因不明确，普遍认为其具有特发性。UUI的危险因素包括老化、某些疾病（中风、帕金森氏病、良性前列腺增生（BPH））和某些药物（利尿剂、酒精、乙酰胆碱酯酶抑制剂）。

充盈性尿失禁（OUI） OUI患者的膀胱不能完全排空，具体原因为尿液阻塞或膀胱肌肉弱化导致充盈过度及渗漏。OUI有时也被称为慢性尿潴留，在年长的男性中更常见。BPH、前列腺癌、糖尿病和去神经支配（手术）均可导致OUI。含α-肾上腺素能或抗组胺性质药物也可导致充盈性尿失禁。

功能性UI 功能性尿失禁与下尿道关系并非十分密切，而与影响认知功能或行动能力的病症（如痴呆、术后）相关性更高。患者可能意识不到排尿需要或无法及时赶到洗手间。某些可对人体认知产生负面影响的药物（如镇静剂和麻醉剂）可加剧功能性尿失禁。

混合性UI 多数情况下，患者的尿失禁类型可能不止一种。例如女性通常可同时发生SUI和UUI。这种情况可增加诊断难度。前面已经提到过，某些病症及药物可加重尿失禁，使患者情况变得更加复杂。

诊断

UI的主要诊断依据是其临床表现。UI的临床表现受到基础病理生理学的影响。了解患者的完整病史（包括症状、手术史及药物史）是十分重要的。需对患者进行体检，同时评估症状发作时间及频率。诊断测试可帮助排除诸如尿道感染和肾衰竭之类的病症。对其进行正确分类至关重要，其对后续治疗具有影响。

治疗

UI治疗方案的选择，要以UI分类及患者特异性参数（如年龄、共患病、其他药物使用史等）为依据。一般认为非药物疗法是UI的一线治疗方案。若单纯非药物治疗效果不佳，则可加入药物治疗。采用其他疗法均未缓解的患者可考虑手术治疗。UI治疗的总体目标为减少失禁发作和预防并发症（如压力性溃疡）。

非药物疗法 多数UI患者（症状为轻度至中度）最初一般选择非药物疗法。非药物疗法也有许多种类。改变生活方式，如戒烟、减重、咖啡因限制和液体限制有助于管理UI症状。此外还有入厕方案制定和盆底肌肉康复训练。患者意识清醒期间，可以使其按照固定或渐进的时间间隔进行小便。所选方案取决于患者的认知和功能状态，同时还有其生活环境。具有认知或功能障碍患者更宜选用固定时间间隔方案。无其他损害患者则更宜选用渐进间隔方案来对其膀胱进行一定的训练。盆底肌肉康复训练要求患者要有清醒完整的认知。若盆底肌肉康复训练失败，可考虑外部神经调节，即使用某种类型的电或磁装置刺激神经。潜在的非药物疗法还包括针灸和抗尿失禁装置。

药物疗法 合适药物治疗方案的选择需考虑UI类型及患者特异性参数。一些药物已被批准用于UI治疗，其中包括几种开放标签药物。在某些情况下，根据UI类型和患者对药物的反应，也可使用联合治疗。

SUI的治疗 由于证据不足或信度不够，美国内科医生协会女性尿失禁非手术疗法临床实践指南不推荐SUI患者将药物治疗作为常规治疗。SUI的一线治疗仍是盆底肌肉训练。在部分患者中，若非药物疗法效果不佳，可考虑药物治疗。

已通过检验的药物疗法包括雌激素、α-肾上腺素能受体激动剂及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）。雌激素可通过局部或全身给药，多种雌激素剂型如透皮贴剂、阴道乳膏、阴道环/栓、IM注射及多种口服制剂均可用于SUI治疗。应该在缺乏雌激素患者中使用雌激素治疗，且尽可能选择局部用药产品。一些观察性研究表明，系统使用雌激素可增加UI风险。此外，应仔细监控系统用药带来的不良反应，如乳房疼痛、子宫出血、血栓栓塞、血管疾病和某些癌症风险增加。

盐酸米多君是当前美国唯一可用的α-肾上腺素能受体激动剂。该类药物的其他研究结果（US目前尚不可用）支持该药物用于轻度至中度SUI治疗。该类药物的潜在不良反应包括高血压、口干、恶心和失眠。某些心血管疾病（如冠状动脉疾病和心率失常）患者应避免使用此类药物。与单一疗法相比，雌激素联合α-肾上腺素能受体激动剂治疗效果更佳，症状缓解更加明显。

包括度洛西汀和文拉法辛在内的SNRIs已作为SUI的开放标签治疗药物，欧洲已批准度洛西汀用于SUI治疗。有研究对度洛西汀40-80mg/天和文拉法辛75mg/天进行了研究。与安慰剂组相比，SNRIs可有效缓解症状，若结合盆底肌肉训练，则效果更佳。此类药物的常见不良反应包括恶心、头痛、便秘、口干及失眠。尽管此类药物的适应症中包括UI，但其更适用于伴有抑郁症患者。

UUI治疗 

据美国泌尿外科协会规定，UUI的一线药物治疗包括抗胆碱能/抗毒蕈碱药物，如盐酸奥昔布宁、托特罗定、曲司氯铵、索利那新、达非那新和富马酸非索罗定。2012年引入替代药物mirabegron（β-3肾上腺素能激动剂）。所有药物均有较好疗效。药物选择因人而异，花费、剂量、副作用和潜在的药物/疾病相互作用均对具体药物的选择有影响。一般来说，延释剂优于速释剂，因为前者的副作用相对较小。如果可能的话，要选择透皮贴剂，因为这种方法带来的副作用更小。

抗胆碱能/抗毒蕈碱药物的不良反应包括口干、便秘、头痛、眼干、视力模糊和心动过速。经皮使用也可引起用药部位发红及瘙痒。窄角型青光眼、胃排空障碍或尿潴留患者应避免使用抗胆碱能/抗毒蕈碱药物。此外，存在认知功能障碍和跌倒风险的老年患者应谨慎用药，尤其是与其他具有抗胆碱能药联合使用。Mirabegron的不良反应包括高血压、尿路感染、头痛和鼻咽炎。严重或不可控高血压及尿潴留患者不宜用Mirabegron。已对Mirabegron联合索利那新进行研究，结果显示该组合可改善症状，安全性佳。

若患者疗效不佳，可选择替代性药物。若患者在UI症状控制方面取得较好疗效，且抗胆碱能副作用不明显（如口干或便秘），那么在停用UI药物之前，应先控制不良反应。在一些病例中，将剂量降至最低，或可缓解轻微不良反应。也可采用非药物措施缓解此类不良反应，如无糖糖果和口香糖或唾液替代品可缓解口干。增加饮水量、纤维摄入量和体能活动有助于缓解便秘。如有需要，也可考虑使用泻药。

应向患者提供额外的药品咨询信息：缓释剂不应碾碎或咀嚼服用。如药品说明书所示，透皮贴剂应在清洁、干燥、完好的皮肤表面使用。凝胶制剂含有酒精。凝胶制剂应用前后30分钟内避免使用防晒霜，使用后1小时之内不宜洗澡。

充盈性、功能性和混合性UI治疗 

多数可用的药物治疗主要针对SUI和UI。充盈性尿失禁的药物治疗目标主要是对其潜在引发条件（多数为BPH）进行管理。此类患者可接受部分药物如盐酸坦洛新伴或不伴其他药物治疗。功能性尿失禁的治疗则主要在于对潜在的认知功能或运动障碍进行管理。非药物治疗是最常应用的治疗方法。对于混合性尿失禁患者来说，若单纯非药物治疗效果不佳，则需结合药物治疗，病因学（如压力和刺激）决定最终的治疗方案。某些用于其他伴随疾病的药物可加重UI症状。如果可能的话，应停用冲突药物，并选用替代药物。若不能停止使用冲突药物，可通过非药物疗法和/或药物治疗来控制症状。非药物治疗是所有UI的一线治疗选择。

总结

UI是一种常见疾病，所有人均可受其影响，年长女性更甚。它可严重影响人们的生活质量。应通过多种方法对UI患者的护理进行改善。推荐非药物治疗作为UI的一线治疗。若需要使用药物治疗，应就如何选择适当药物，及该药物的副作用向患者提供合理建议。此外，可制定建议，帮助患者应对轻微的药物不良反应，使患者可坚持使用治疗UI药物。

信源：The Management of Urinary Incontinence Jennifer www.yihu.com, PharmD, BCACP; Rashi www.yihu.com, PharmD, BCACP, www.yihu.com.