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不孕促排卵用药知识

克罗米芬（clomiphene citrate，CC）

1. 治疗无排卵的女性不孕症，适用于体内有一定雌激素水平者：这点最重要，如果患者体内低雌激素是不适用的；

2. 治疗黄体功能不足：利用它促排卵的作用，但是同时它有可能导致卵巢 LUFS（黄素化未破裂综合征）；

3. 治疗因精子过少的男性不育。

机理：本品刺激排卵的机制尚不完全明了。由于本品对雌激素有弱的激动与强的拮抗双重作用，刺激排卵可能是在下丘脑部位，首先拮抗占优势，通过竞争性占据下丘脑雌激素受体，干扰着内源性雌激素的负反馈，促使黄体生成激素与促卵泡生成激素的分泌增加，继之刺激卵泡生长，卵泡成熟后，雌激素的释放量增加，通过正反馈激发排卵前促性腺激素的释放达峰值，于是排卵，治疗男性不育可能与 FSH 和 LH 升高以及促进精子生成有关。

使用方案：每日服 50 mg，共 5 日。自月经周期的第 3～5 天开始服药。若患者月经不规则，则应先用黄体酮撤退性出血的第 5 天始服用。患者在治疗后有排卵但未受孕可重复原治疗的疗程，直到受孕，或重复 3～4 个疗程；若患者在治疗后无排卵，在第二次的疗程中剂量可增加到每日 100 mg，共 5 日。个别患者药量可达每天 150 mg 时，才能排卵，最高剂量不超过 150 mg 每天。

特别需要注意的事项：

1. 会导致多卵泡发育，从而可能导致 OHSS 和卵巢扭转等发生，必须 B 超监测卵巢，当诱导排卵时有 >3 枚优势卵泡 (卵泡直径 ≥ 14 mm)，建议取消周期治疗；

2. 因为它能结合子宫内膜中的雌激素受体，所以会导致子宫内膜变薄，不利于胚胎着床。所以使用过程中必须 B 超监测子宫内膜情况，必要时可以在口服克罗米芬时同时口服 1 mg 戊酸雌二醇/次【1】，每天 2 次，也可加用拜阿司匹林一片可改善子宫内膜的厚度及容受性；

3. 监测卵泡发育的时间为月经的第十天，当优势卵泡最大径线 ≥ 14 mm 时，用尿 LH 板监测，当子宫内膜厚度达 8～12 mm，并呈三线征，血 E2 水平达 270～300pg/ml，出现尿 LH 峰或血 LH 上升大于基础数值 2 倍以上时，最大卵泡发育直径为 20 mm 以上时，为注射 HCG 的合适时机，肌注 HCG5000～10000IU，诱发排卵。肌注 HCG 24～36 小时指导同房或者行丈夫精子优化后人工授精；

4. 患者合并有胰岛素抵抗时，可联合使用二甲双胍或提前三个月使用二甲双胍（根据患者的体重指数及抵抗的严重程度决定）后再行 CC 促排卵【2】。二甲双胍具有降血糖降胰岛素作用，能减轻胰岛素对 LH 的刺激而降低 LH/FSH 比值，改善激素紊乱，促进卵泡的发育和排卵。主要用于治疗肥胖或胰岛素抵抗的 PCOS 患者。目前常用的口服剂量是 500 mg/tid，可根据血糖和胰岛素水平调整用药剂量，糖耐量异常和胰岛素抵抗改善后再进行促排卵治疗；

5. 特别注意连续使用克罗米芬 1 年以上有可能增加患者患卵巢恶性肿瘤的风险【3】；

6. 黄连素（Berberine,BBR）又名小檗碱, 是从植物中提取的异喹啉类生物碱，BBR 作用广泛，通过多种可能机制增加胰岛素敏感性而改善 IR,，降低血糖【4】, 可联合使用二甲双胍或单用三个月后对 PCOS 患者促排卵治疗效果好。

来曲唑 

来曲唑 (Letrozole，LE)

1. 作用机制：LE 是第三代高选择性芳香化酶抑制剂，为人工合成的苄三唑类衍生物，通过抑制芳香化酶，阻止雄激素向雌激素转化，能够大幅度降低机体雌激素 (E) 水平，从而解除雌激素对下丘脑和垂体的负反馈抑制作用，刺激垂体卵泡刺激素 (FSH) 分泌增多，促进卵泡的发育和排卵。同时有助于雄激素在卵巢泡内聚集，增加卵泡对 FSH 敏感性，促进排卵。

2. 用法：自月经第 2～5 日开始使用 LE，起始剂量为 2.5 mg/d，连用 5 天；如卵巢无反应，第二周期逐渐增加剂量 (递增剂量 2.5 mg/d)，最大剂量为 7.5 mg/d。除此之外 LE 可合并促性腺激素使用，增加卵巢对促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量。

3. 适应证：(1) 主要用于 PCOS 患者，已有的研究结果表明，使用 LE 诱导排卵患者的活产率、排卵率和单卵泡发育率优于 CC，多胎妊娠率低于 CC，出生缺陷无统计学差异，因此 LE 有可能成为 PCOS 一线促排卵药物【5】；(2) 对其他无排卵性不孕症也有使用价值。

禁忌证：对本药过敏者、绝经前妇女、严重肝功能损害者、哺乳期女性和儿童禁用。副作用：恶心、头痛、骨痛、潮热和体重增加等。 

特别需要注意的事项：

1. 半衰期短，通过外周和中枢两方面发挥促排卵作用，无类似氯米酚的抗雌激素作用，促排卵效果好，对宫颈黏液、子宫内膜和性激素水平影响小。

可用于对氯米酚抵抗和多囊卵巢综合征患者的促排卵治疗，作为体外受精-胚胎移植的辅助用药, 可改善卵巢低反应患者的助孕结局，减少促性腺激素用量，降低治疗费用，亦可用于恶性肿瘤患者促排卵，对胎儿无明显致畸作用。可能成为新一代一线促排卵药物。

2. 它主要用于乳腺癌等雌激素依赖性恶性肿瘤的治疗，目前说明书还没有写上促排卵的适应证，请使用前建议与患者签字后使用。

3. 它绝大多数情况下仅仅诱发单卵泡发育。

4. 监测卵泡发育的时间为月经的第十天， 当优势卵泡最大径线 ≥ 14 mm 时，用尿 LH 板监测，最大卵泡发育直径为 18～21 mm 时，为注射 HCG 的合适时机，肌注 HCG 5000～10000IU，诱发排卵。肌注 HCG 24～36 小时指导同房或者行丈夫精子优化后人工授精。

溴隐亭

溴隐亭

是治疗泌乳素 (prolactin, PRL) 腺瘤的多巴胺受体激动剂的代表药物，能够降低血 PRL 水平，从而解除高泌乳素血症 (HPRL) 对 GnRH 脉冲式分泌的抑制，恢复排卵。溴隐亭是大多数 PRL 腺瘤的首选治疗药物。

血 PRL 水平高于正常值建议口服溴隐亭，一般从小剂量开始使用，1.25 mg/bid 餐中进服，若连服 3d 无不适可增加剂量为 2.5 mg/bid，能够适应以后可加量至每日 3～4 次，根据血 PRL 下降情况调整最佳剂量。3 个月为 1 个疗程，PRL 水平正常后可停药。研究表明溴隐亭在妊娠期的使用无致畸作用，但一般建议一旦妊娠确立后应停止使用，所以服药期间应采取避孕措施。

注意事项：

不是所有检测泌乳素高就口服溴隐亭，因为泌乳素检测的时机和是否服用抗抑郁药、胃药及检测前晚是否性交、刺激乳头等有很大的关系【6】。而且就算泌乳素高，也不一定会影响排卵，因为泌乳素有大大分子泌乳素、大分子泌乳素、小分子泌乳素、结合型或游离型等，我们目前检测的试剂还无法将其完全分别开来。

检测泌乳素高时特别没有超过本单位两倍参考基础数值时，请大家不要轻易的下诊断，轻易的使用溴隐亭进行治疗，切记，只看化验单的医生就是一个庸医！

促性腺激素

促性腺激素 (gonadotropins, Gn)

1. 分类：天然促性腺激素包括人绝经期促性腺激素（hMG）、尿源性卵泡刺激素 (uFSH) 等。基因重组的促性腺激素包括 rFSH 等，rLH 基因重组的黄体生成素。

2. 适应证：

(1) 主要用于下丘脑 - 垂体中枢性排卵障碍患者；hMG 作为中枢性排卵障碍的首选用药；建议在诱导排卵前三个周期左右给予雌孕激素序贯治疗预处理。

(2) PCOS：Gn 作为 PCOS 二线促排卵药物，应用于 CC 抵抗的患者。

(3) 还应用于黄体功能不足；因排卵不良导致的不孕；其它不明原因不孕症。

(4) 卵巢功能不良者。

3. 作用机理【7】：

FSH：是由垂体前叶嗜碱性细胞分泌的一种糖蛋白激素，受下丘脑促性腺释放激素控制，卵泡刺激素促进卵泡颗粒层细胞增生分化合成并分泌雌激素，其功能为促进卵泡的发育。

LH 是由脑垂体前叶嗜碱性细胞分泌的，黄体生成素促进卵泡膜细胞增生分化合成并分泌雄激素，它作用于成熟的卵胞，能引起排卵并生成黄体。还可促进黄体、内荚膜和间质细胞分泌动情素。

hMG：是从绝经期妇女尿中提取 LH 与 FSH 的混合制剂。

4. 用法：

FSH 和 HMG 均可以与 CC 和 LE 联合使用，增加促排卵的效果，如行监测卵泡指导同房或者行 IUI，必须小剂量如 75IU 使用，以免导致多卵泡发育而至 OHSS 的发生。

垂体降调节后使用：主要适用于体外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵母细胞胞质内单精子注射（ICSI）及第三代试管婴儿的患者：

（1）年轻（12IU/l，双侧 AFC