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甲状腺癌病人生存现状分析

2017-03-20 田文，郗洪庆 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会




摘要




甲状腺癌是目前发病率增长最快的实体恶性肿瘤。2012 年，我国癌症登记中心的年报显示，城市人群中甲状腺癌位居癌症患病的第4 位。美国2003-2009 年调查数据显示，甲状腺癌5 年存活率为98.2%；2014 年，欧洲发布的统计数据显示，甲状腺癌5 年存活率为86.5%。尽管我国部分三甲医院调查数据显示，甲状腺癌5 年存活率>90.0%，但2014 年国家癌症中心发布的最新数据中甲状腺癌5 年存活率仅为67.5%。该数据覆盖基层医院、二级和三级医院，代表全国平均诊疗水平。从流行病学特点、整体预后现状进行综合分析认为，对分化型甲状腺癌（包括甲状腺微小癌）须提倡早期诊断和积极规范的以外科为主的综合治疗，从而提高我国甲状腺癌病人存活率。

甲状腺癌是目前发病率增长最快的实体肿瘤，其已成为医学界和社会广泛关注的热点话题。本文阐述甲状腺癌流行病学特点并分析病人生存现状，同时探讨甲状腺癌诊疗未来发展方向。

1流行病学特点




1.1 发病率持续增加







美国每年预计新发甲状腺癌56 000 例，从2010 年开始，甲状腺癌已经成为美国女性第5 位常见的癌症。在意大利年龄≤45岁女性中，甲状腺癌是第2 位高发癌症。2011年，韩国癌症患病率排名中，甲状腺癌高居首位。2012 年，我国包括32 个癌症登记中心的年报显示，甲状腺癌位居城市人群癌症患病的第4位，2003-2007 年发病率每年增长14.5%。2010年，我国甲状腺癌发病率为4.1/10 万，而世界卫生组织（WHO）预计2015 年中国甲状腺癌新增48 650例。







1.2 各国生存现状存在差异







美国、欧洲和中国发布的最新甲状腺癌病人生存数据如下：2013 年美国国家卫生健康研究院SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results Program）发布癌症病人生存现状调查数据，共纳入9 个地区［如旧金山（San Francisco）、亚特兰大（Atlanta）等］所登记的2003-2009 年被诊断为甲状腺癌的55 834 例病人，所有病人均随访至2010 年。结果显示，甲状腺癌病人5 年相对存活率（经种族、性别、诊断年数、临床分期和年龄调整）达98.2%，在所有癌症中排第2 位。而据以往文献报道，20 世纪40 年代美国甲状腺癌病人5 年存活率仅为64.0%，20 世纪60年代存活率（美国白种人）提高至83.0% ，而2003-2009 年升至98.2%。







2014 年发布的欧洲癌症病人生存数据中，共纳入29 个国家107 个癌症登记中心>1000 万例癌症病人，所有病人均在1999-2007 年诊断为癌症，随访至2008 年，甲状腺癌年龄调整5 年相对存活率为86.5%。英国在2009 年发表的相关文献中共纳入20 个癌症登记中心1995-1999 年诊断为癌症的病人，随访至2003 年，甲状腺癌病人5 年相对存活率为77.6%。







2014 年，我国国家癌症中心发布的数据显示，甲状腺癌5 年相对存活率为67.5%，在所有癌症中位居第2 位。此次统计共纳入17 个癌症登记中心所记录的2003-2005 年首次确诊为癌症的138 852 例病人，其中甲状腺癌1736 例。所有病人均随访至2010-12-31。数据采集方式是通过死亡记录和动态随访（医院病历、医保、问卷），包括3 个城市地区（北京、大连、中山）和14 个乡镇地区（长乐、磁县、大丰、肥城、赣榆、海门、海宁、嘉山、鉴湖、金檀、林州、祁东、四会、泰兴），乡镇地区比例接近70%。可见，我国甲状腺癌病人5 年存活率主要为二级医院或基层医院病人数据，而非多数三甲综合医院或肿瘤医院数据，故代表的是全国甲状腺癌平均诊疗水平。我国2015 年癌症统计数据显示，年新发甲状腺癌将近90 000 例，其中男性22 000 例，女性67 900 例；年甲状腺癌死亡6800例，其中男性2500 例，女性4300 例；年龄<30 岁的年轻女性中，甲状腺癌发病率位居恶性肿瘤第1位。







2013 年，美国SEER 公布的数据显示，2001-2010 年美国甲状腺癌新发病例数增长的同时，病死率年平均变化率为0.9%。而我国国家癌症中心对32 个癌症登记中心数据分析结果显示，2003-2007 年甲状腺癌发病率和病死率呈上升趋势，每年分别以14.5%和1.4%的速度上升。







综上所述，从甲状腺癌病人生存数据看，我国甲状腺癌病人生存现状与欧洲、美国均有较大差距；美国10 年间（2001-2010 年）甲状腺癌病人死亡趋势平稳，而我国甲状腺癌病死率则以每年1.4%的速度上升。




2生存现状分析




我国甲状腺癌病人预后明显差于欧美等西方国家，该差异的根本原因须进行深入分析和探究。







2.1 甲状腺癌病理学类型构成的影响







甲状腺癌病理学类型包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、未分化型甲状腺癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）和甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）。其中，PTC 和FTC 因癌细胞分化较好而被称为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），DTC 在甲状腺癌中的比例>90%。诸多研究提示，DTC 预后较好，存活率较高，而ATC 的5 年存活率仅为1%～17%。故甲状腺癌病理类型构成比可影响存活率。







2013 年，美国SEER 发布数据显示，DTC 中以PTC（87.3%）多见，其次是FTC（5.9%）。我国国家癌症中心发布的数据显示，甲状腺癌病理学类型构成与美国相似，PTC 占全部甲状腺癌的86.0%，FTC 占3.1%。因此，病理学类型构成并非导致中外甲状腺癌病人存活差异的原因。







2.2 甲状腺癌临床分期构成的影响







研究显示，甲状腺癌的临床分期是预后的影响因素，晚期病人死亡风险显著升高，存活时间更短。美国SEER 发布的数据也印证了此点，远处转移的晚期病例5 年相对存活率约为80.0%，远低于经临床分期和诊断年数调整后的甲状腺癌总体存活水平。







我国国家癌症中心所进行的甲状腺癌存活率分析中，并未对纳入的甲状腺癌病人临床分期进行描述和分析。因此，尚不明确中外甲状腺癌病人5 年存活率差异是否与病人临床分期构成比有关。







2.3 甲状腺癌诊治水平的影响







笔者回顾了国内外以甲状腺癌病人存活率为研究终点的相关文献，总结如下。国外相关文献：美国甲状腺癌治疗合作研究组研究发现，DTC 病人5 年总体存活率为87.0%；Eustatia-Rutten 等的回顾性研究中纳入366 例DTC 病人，年龄为（47.6？17.0）岁，随访（8.3？4.6）年，10 年总体存活率为76.8%。国内甲状腺癌相关文献多来自于三甲医院，其中，唐韬等回顾性分析中日友好医院普外科收治的DTC病人资料发现，年龄<45 岁的DTC 病人10 年存活率达93.6%；孙传政等回顾性分析中山大学肿瘤防治中心收治的年龄<30 岁的131 例DTC 病人的临床资料发现，10 年累积存活率为97.2%。从上述国内外文献报道数据可见，我国部分三甲医院的DTC 病人10 年存活率与国外研究数据相当，说明其甲状腺癌诊疗水平已与国际接轨。但从官方发布的数据来看，我国与国外的甲状腺癌病人存活率差异仍较大，这种差异可能来源于基层医院和二级医院的诊治水平参差不齐。







我国首个DTC 诊疗指南于2012 年发布。在此之前，由于缺乏诊疗规范，我国各级医院和地区的甲状腺癌诊疗方式差距较大。仅甲状腺切除术即有十几种，如甲状腺癌根治术、甲状腺肿块切除术、单侧甲状腺切除术、部分腺叶切除术、腺叶次全切除术、腺叶 峡部 对侧腺叶全切除术、双侧腺叶近全切除术、双侧腺叶全切除术等。而甲状腺癌的淋巴结清扫范围则更为混乱。术后131I 治疗接受程度低，治疗流程欠规范，对促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗概念的理解存在误区，例如，将其等同于甲状腺激素替代治疗，对TSH 抑制治疗的获益认识不足，治疗目标不明确等。







20 世纪40 年代，美国甲状腺癌病人5 年存活率仅为64.0%。然而，经过推广规范化治疗后，2013 年甲状腺癌病人5 年相对存活率高达98.2%。这反映了规范化治疗的重要性。故笔者建议，临床须严格遵照指南进行规范化诊疗，以提高我国甲状腺癌病人的存活率。




3甲状腺癌诊治展望




我国甲状腺癌发病率日趋增高，为了改善甲状腺癌病人存活现状，须从加强甲状腺癌诊治规范化入手。







3.1 甲状腺癌早期诊断是规范化治疗的前提







甲状腺癌发病隐匿，早期常无明显自觉症状，病人多以甲状腺结节为首发症状，良性甲状腺结节和甲状腺癌的临床处理及预后差异很大，如未及时准确地鉴别甲状腺结节的良恶性，对甲状腺癌病人则意味着延迟诊断或误诊。

目前，国际上对于中晚期甲状腺癌病人进行积极手术治疗的观点已达成共识，但在甲状腺微小癌诊治方面仍存在认识差异。多数研究主张早期筛查并积极治疗，但也有部分研究持相反观点，主要在于甲状腺微小癌的高检出率及其所引发的“对过度诊断和治疗的担忧”，此观点主要来自于文献。这两篇文献报道，近10 年来，韩国甲状腺癌患病年增长率约为25.0%，2009 年甲状腺微小癌占所有甲状腺癌病例的43.1%；并认为，随着国家癌症筛查项目的实施和超声诊断技术的不断发展，甲状腺微小癌的检出率增高，导致甲状腺癌发病率随之升高，而90%诊断为甲状腺癌的病人均接受了手术治疗。因此，其建议停止甲状腺癌超声筛查，从而避免因诊治甲状腺癌导致的经济压力和公众恐慌。须注意，上述不支持早期甲状腺癌筛查的原因是来源于社会与经济压力，并非疾病本身因素。







从疾病诊治角度看，上述关于对甲状腺癌不进行筛查和早期治疗的观点并不可取。对于任何恶性疾病，早期诊断和治疗至关重要，不仅能够节约整个社会的医疗资源，也能在一定程度上提高了恶性疾病的长期存活率，最终使病人获益。Pacini 等对甲状腺微小癌病人的回顾性研究显示，约11.0%的甲状腺微小癌有甲状腺外扩散，28.0%存在淋巴结转移。诸多研究表明，甲状腺外扩散和淋巴结转移明显增加了甲状腺癌病人死亡风险。可见，甲状腺微小癌的早期诊断与干预十分必要。至于甲状腺癌手术并发症则与术者经验显著相关，熟练掌握技术者可使甲状腺手术并发症发生率显著降低约50%。因此，当前应更关注如何提高甲状腺癌的诊治水平，而非担忧甲状腺癌病例的检出。一项对768 例甲状腺癌病人资料的回顾性分析显示，经体检发现甲状腺癌的病人住院时间和费用显著低于非体检发现者。这也表明，甲状腺癌的早期诊断不但对其治疗具有积极意义，而且可减轻病人医疗负担。







Ito 等对甲状腺微小癌病人随访观察6 年发现，纳入的1235 例甲状腺微小癌低危病人中，在不接受手术治疗的观察期间，58 例（4.6%）病人病灶增大，19 例（1.5%）新发淋巴结转移，43 例（3.5%）发展为临床型肿瘤。最终有191 例（15.5%）病人因肿瘤进展（体积增大或新发现淋巴结转移征象）、合并滤泡状癌或多发结节性甲状腺肿、合并Grave 病难以控制病情等原因接受手术治疗。因此，该研究认为，“低危甲状腺微小癌”病人中有15%将出现病情进展，最终须进行手术治疗。可见，“低危”并不是真正意义上的低危，其中仍有高危病人存在。根据我国国情，如果对Ito 等研究中所提到的“低危甲状腺微小癌”只观察而不进行手术治疗，势必会延误部分病人的治疗，而引起医疗纠纷。另外，该研究也提出：“当微小乳头状癌出现进展时再实施手术治疗也为时不晚”。这说明其支持积极手术治疗，而所谓的保守观察只是针对特定人群。部分学者错误理解了Ito 的观点，认为甲状腺微小癌可保守观察。我国临床中病人随访依从性差，绝大多数不能坚持长期规律随访，如不及时进行合理的治疗，必然延误病情并导致不良后果。







3.2 甲状腺癌诊治规范化







2012 年我国首个甲状腺癌相关指南，即《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，对甲状腺癌的诊断、治疗和随访均有基于循证医学证据的明确推荐。诊断方面明确甲状腺结节良恶性鉴别是评估要点，治疗方面强调手术治疗、术后131I 治疗和TSH 抑制治疗是DTC的主要治疗方法。同时，规范了DTC 的术式，即全或近全甲状腺切除术、甲状腺腺叶 峡部切除术。根据治疗目的将术后131I 治疗分为清甲治疗和清灶治疗两种，并规范了治疗前评估、治疗剂量和治疗后疗效评估等流程。此外，明确了DTC 术后TSH抑制治疗概念以及DTC 病人的风险分层，根据DTC 复发风险分层和TSH 抑制治疗副反应风险分层共同确定TSH 抑制治疗目标。有回顾性研究显示，即使初始治疗达到治愈的DTC 病人，长期复发率仍达5%～100%，尤其是远处转移病人复发率为100%；另一项对1019 例DTC 病人的回顾性研究发现，癌灶较大、远处转移等高危病人复发后病死率高达75.0%。因此，改善甲状腺癌病人生存现状的首要任务是早期诊治和降低术后复发风险，尤其高危病人更须重点长期管理。







此外，甲状腺手术是一项精细的操作，在完成手术的同时应重视功能保护，包括神经保护和甲状旁腺保护。近年来，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会发布了《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南》和《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》。在上述指南的指导下，规范化开展术中对喉返神经、甲状旁腺的寻找和保护，进一步降低喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的发生率，提高手术的安全性和有效性。




4结语




我国甲状腺癌发病率逐渐增高，甲状腺癌病人生存现状与发达国家尚存在较大差距，总体诊疗水平有待提高。因此，临床工作当务之急是摒弃过去的固有治疗观念，走出误区，坚决反对非规范化治疗，须以循证证据为基础，与时俱进。除提高甲状腺癌的早期筛查率外，重视临床诊疗指南的贯彻实施，推行个体化、规范化的综合治疗策略，以规范化外科手术治疗为主，并积极进行药物治疗和放射治疗等辅助治疗。尽快普及和加强全国各级医院甲状腺癌诊治规范的理论和实践培训；此外，在医院层面则须改进甲状腺专业科室建设及长期管理模式。以期不断提高我国甲状腺癌的总体诊疗水平，改善病人预后。







作者：田文，郗洪庆（中国人民解放军总医院普通外科）

来源：中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5) : 489-493