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健康知识 桥本甲状腺炎的新认识

自Hakaru Hashimoto首次报道桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）后，100多年来，人们对HT的认识越来越丰富，但是该病在发病机制、诊断和治疗上仍存在诸多问题。 一、诊断 在甲状腺自身抗体和超声结果不一致时，该如何诊断HT？虽然病理是诊断HT的金标准，但是绝大多数HT患者并不需要接受病理学检查。而依据HT的自然病程，甲状腺自身抗体的出现可能是疾病更早期的阶段。新近在EJE上发表的文章表明，以病理为金标准，TPOAb阳性、超声及病理诊断均一致的发生率仅有26%（见图1）。TPOAb和超声联合应用的阴性预测值更高。  图1：仅 102 (26%)人三项结果一致 二、分型 HT患者临床疾病进程各异。目前尚缺乏早期判断HT疾病进程的方法。近年来依据病理IgG4免疫组化染色结果或者血清IgG4水平可以对HT进行不同分类（见图2）。  图2：IgG4型HT和非IgG4型HT病理特征  www.yihu.com4型HT和非IgG4型HT 2009年，日本研究组依据甲状腺组织病理切片中IgG4及IgG免疫组化结果将HT分型，每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞大于20个，且IgG4阳性浆细胞占IgG阳性浆细胞比例大于30%定义为IgG4型HT，反之则为非IgG4型HT。文献报道IgG4型HT的发生率约为12.6%-42.4%。IgG4型HT具有独特的临床特征，其接受甲状腺切除术时的年龄更小，男性患者的比例相对增高，手术前的罹病时间显著缩短，提示病情进展可能更快；与亚临床甲减显著相关。本课题组的系列研究还证实IgG4型HT患者甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma, PTC）的发生率明显高于非IgG4型患者，且合并IgG4型HT的PTC肿瘤直径更大，淋巴结转移率更高，提示其预后可能更差(见表1)。 表1：IgG4型HT合并PTC与非IgG4型HT合并PTC的比较  基于甲状腺自身抗体是浸润甲状腺内的淋巴细胞产生的，我们提出对于HT这种器官特异性自身免疫疾病，甲状腺抗原特异性IgG4型抗体对IgG4型HT的提示作用优于血清总IgG4水平。而建立无创性诊断IgG4型HT的方法将有助于分层管理HT患者。 2. 血清IgG4升高的HT 依据IgG4相关疾病的血清学诊断标准，即血IgG4浓度大于135mg/dL，可以将HT分为血清IgG4升高型及非血清IgG4升高型。文献报道，血清IgG4升高型HT的发生率约为4.0%-32.5%。本课题组的研究仅发现血清IgG4升高型HT与甲减的发生密切相关，提示IgG4也可能是与HT疾病进程相关的血清标志物。我们的研究提示以免疫组化染色结果分型的IgG4型HT并不等同于血清IgG4升高的HT。 三、治疗 目前针对HT，仅是等待患者出现甲减时再给予L-T4终身替代治疗。如何阻止HT患者进展至不可逆性甲减，是患者更关心的问题。目前报道较多的干预研究是补硒或补充维生素D的治疗。已发表的20篇补硒治疗的随机对照研究中，大部分有降低抗体的阳性结果，但是补硒治疗对于临床缓解疾病进程、减少L-T4剂量或改善生活质量等均无获益证据，而硒的适宜浓度和中毒浓度较近，需要引起临床医生的注意。近年来发表的补充维生素D的研究也有报道可能降低甲状腺自身抗体的水平。诸多研究结果不一致的原因，不除外与个体硒蛋白的基因多态性以及维生素D受体的基因多态性等有关，上述结果也侧面反应了对HT精准分型以达到精准治疗的重要性。 综上，HT的发病机制中存在基因、环境等多种因素。其诊断、分型及治疗中，同样涉及精准化问题。期待有更多的研究结果帮助我们更好的认识HT。 本内容仅供医疗专业人士阅读