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Whipple术中病理医师的作用

胰腺十二指肠切除术，即“Whipple手术”，是普外科最复杂、手术并发症和病死率均很高的手术。在整个过程中病理医师都起着关键的作用，指导手术全过程，能最大限度地帮助外科医师提高诊断准确率、切缘阴性（R0）率，减少并发症，提高生存率。随着消化内镜和影像技术的进步，胰胆管癌的检出率越来越高，根治术也越来越多。我们复习新近的文献，结合多年临床实践体会，对此作一简述，以促进交流和研究。一、术前诊断

　　胰胆管癌位置深，只能借助内镜与影像技术进行组织采样，由病理医师做诊断。标本来源包括在CT引导下经皮细针穿刺吸取（FNA）、在经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）操作中进行肿瘤表面细胞刷片，以及经十二指肠内镜超声（EUS）下进行FNA采样。因为标本小、细胞数少，诊断很困难，病理医师必须积极与内镜医师沟通，仔细复习病史、影像学和内镜发现，结合细胞病理学特点进行诊断。

　　1、细胞学诊断技巧：（1）在低倍镜下评估细胞密度、黏附性、背景情况及排列结构。通常癌上皮细胞密度高，黏附性差，排列紊乱，背景中有坏死碎片。如能发现恶性纤维反应组织，诊断为癌的可能性极大。（2）在高倍镜下，癌上皮细胞的诊断依据为：细胞核拥挤重叠，染色质分布不均，核形不规则，核大小不一（差异超过4倍），单个散在异型细胞，坏死，可见核分裂象。应当强调的是，对高分化腺癌，准确诊断很困难。细胞核稍拥挤重叠，不均匀分布，是其诊断关键依据。细胞病理学检查要点是明确以下几个方面：（1）上皮性肿瘤还是神经内分泌肿瘤；（2）如为囊性肿瘤，是黏液性还是浆液性囊腺瘤；（3）良性病变还是高级别恶性肿瘤。

　　2、合理使用细胞病理学诊断术语：诊断术语分为6种：（1）不能做出诊断，多因具有诊断价值的细胞数太少，即样本不满意；（2）良性病变；（3）不典型改变，如炎症反应等；（4）肿瘤，其中需要区分良性肿瘤、黏液性囊腺瘤、神经内分泌瘤、实性-假乳头肿瘤等，此中如见腺上皮高级别瘤变，应当在报告中注明；（5）疑似癌变，此时细胞学证据高度疑似癌，但量和质均不足以诊断癌变，亦无足量细胞进行辅助检查，此诊断尤其适用于胰管腺癌，高级别低分化癌；（6）癌变，明确无误恶性病变。

　　3、运用辅助检查提高术前诊断准确性。细胞病理学检查虽然特异性高，但敏感性仍偏低（15%～61%）[1-3]，存在不少假阴性结果。近年来国外报道使用荧光原位杂交（FISH）检测细胞中第3、7、17号染色体和9q21染色体基因扩增，进行辅助诊断。在采样时，部分细胞进行常规细胞病理学检查，部分细胞进行FISH检测，其联合运用显着提升敏感性（34%～85%）[1-3]，FISH检测特异性仍在90%以上。另外收集所有组织和细胞，尽可能做细胞蜡块，以便进行免疫组织化学、分子病理学等辅助检查，鉴别肿瘤病理类型。最近有报道应用数字PCR技术检测胰腺癌患者血液中的肿瘤DNA，其阳性率在晚期癌患者中高达75%，即使在早期癌患者阳性率也可达48%[4]。毋庸置疑，随着技术的进步，胰腺癌的血液检测阳性率会大大增加。

　　4、积极参加多学科协作团队，诊断前对临床、影像方面资料有充分认识。了解的内容包括患者年龄、性别、肥胖程度、吸烟史、家族癌症病史，尤其是胰腺癌病史，肿瘤的部位、数量、大小、形状、囊实性，肿瘤强化，肿瘤标志物（尤其是CA19-9）等。文献报道囊性病变中，直径＞3cm者37%为癌[5]，对此类病变要明确诊断黏液性还是浆液性肿瘤、良恶性、低级别病变还是高级别病变。对实体瘤，ERCP下细胞刷片可用于初步筛查。超声内镜引导下细胞穿刺活检术（EUS-FNA）是常规检查，不仅能准确定性，还能快速准确诊断，亦可诊断腹腔肿大的淋巴结是否有转移性癌[6]。此方法多用22～25G号针（对纤维化肿瘤用19G号针）。FNA现场进行细胞学快速检查，以减少阴性率。但此方法不适于囊性病变。如还不能诊断，应重新评估EUS发现，并复习其他影像学结果。同时，FNA细胞学应送专家会诊。重复EUS-FNA检查应慎重，因为会伴发高达14%的并发感染率[6]。如果结果仍为阴性，应组织多学科会诊，进行“三重”检查：临床表现，影像学发现和细胞学证据。其中任一项阳性均应重新评估整个过程。

　　5、鉴别诊断：胰管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN），临床处理取决于肿瘤性质，一般来说位于主胰管的肿瘤应当手术切除，但位于二级和三级胰管的肿瘤处理有争议。这些肿瘤多为良性，亦无症状，发展缓慢，约需10年左右才能进展到浸润性癌，因而多数病例多采取保守监测，尤其是年迈多病患者。手术指征取决于癌变危险性，常仅依靠影像学证据，与之相比，细胞学证据更为可靠。这是因为癌变时，上皮细胞呈重度异型增生、管-乳头状生长，这些都是手术指征[5]。对于诊断黏液性囊性肿瘤（MCN）的主要依据：（1）发生于中年妇女的胰尾；（2）黏液上皮；（3）黏液块；（4）卵巢样上皮下间质；（5）除IPMN外，多不累及主胰管。慢性胰腺炎被误诊为癌变的胰腺手术率在10%左右，其中大约1/3为自身免疫性胰腺炎（AIP）。对AIP的术前诊断有时很困难，必须多种手段综合考虑：影像学特点、血清IgG4水平、试验性激素治疗、免疫组织化学IgG4阳性浆细胞数、细胞学检查无癌细胞等[7]。另外，有报道用免疫组织化学检查十二指肠壶腹部黏膜中IgG4阳性浆细胞＞10个/HPF能正确诊断80%以上AIP病例[8]。此方法可操作性强，但需证实。应当注意的是大约10%胰腺癌病例伴有AIP样组织病理改变，IgG4免疫组织化学阳性细胞数可在每个高倍视野10个以上，但癌性腺体占主导。因此细胞学、FNA活检诊断AIP时应慎重，加强多学科讨论，以减少误诊胰腺癌的几率[9]。对实体癌行EUS-FNA失败的病例可试用EUS粗针穿刺检查。

二、术中快速冷冻切片诊断

　　胰胆管癌恶性程度高，可手术切除率不足20%，5年总生存率在5%以下，术中快速冷冻切片辅助判断肿瘤可切除性、切缘状态、肿块性质等和决定是否进行根治切除，及是否进一步切除阳性切缘（R1），以达到最终切缘阴性，即R0切除。

　　1、冷冻切片存在争议。新近报道冷冻切片对患者术后预后的影响有争议，即使冷冻切片阴性切缘患者的5年生存率也很低，60%～80%病例发生手术局部复发[9]，提示冷冻切片可能存在很高的假阴性率。术中冷冻切片对胰胆管癌根治术的指导作用有限。Nelson等[10]报道冷冻切片诊断癌变的敏感度为83%，特异度为80%，仅为38%病例，冷冻切片对决策起到正确指导作用，而冷冻切片诊断错误的话对预后有显着影响。对于临床疑似癌变的病例，术中冷冻切片诊断的特异性为100%，敏感性为89畅7%。因此在这种情况，冷冻切片对于是否进行手术切除的决定还是有帮助的[11]。当冷冻切片发现胰颈部远端的切缘阳性，即R1切缘，外科医师常常进一步切除，直至切缘为阴性，即R0切缘。对此，Lad等[12]的研究结果是否定性的。他们系统研究382例胰胆管癌根治术，切缘冷冻切片阳性率为14%（53/382）。其中41例（77%）冷冻切片阳性切缘作了进一步冷冻切片检查，23例转为冷冻切片阴性，变为R0切除。多因子分析不良预后相关因素发现癌肿低分化，大肿块，阳性后腹膜切缘为独立的危险因素，而冷冻切片阳性胰颈部切缘和预后关系不显着，即便是最初冷冻切片阳性，但后续切除而至冷冻切片阴性的病例，患者预后和冷冻切片阳性切缘患者相比差异无统计学意义。这一发现被随后多中心1399例根治术切缘研究结果所证实[13]。因此，一方面标本采样、检查等过程必须标准化，以减少冷冻切片假阴性率，另一方面通过临床多学科团队讨论，提高病理医师预判水平，并使临床医师和患者充分了解冷冻切片的局限性是有必要的。

　　2、规范性采样。如送检冷冻切片胰管或胆管切缘标本，我们建议外科医师少用或避免使用电刀，减少组织机械性损伤可能。如收到新鲜Whipple术根治标本，先用探针分别从胆总管切缘和胰腺导管切缘同时探入，从浆膜面剪开十二指肠和/或胃壁，再沿探针切开胆管和胰管，观察肿瘤和胰腺、胆管、肠管的关系（图1）。先后用不同染料依次把胰管、胆管切缘，胰腺前、后、颈部远端，后腹膜（肠系图1 Whipple根治标本，同时打开胆管和胰管，暴露肿块位置，判断其与胰管、胆管、肠壁、胰腺等的关系▲为肿瘤，其右侧依次为主胰管和胆总管膜上静脉沟），及内切缘着色，采样按外科医师要求做冷冻切片检查。冷冻切片报告之后，标本固定24～48ｈ后再取材。

　　3、冷冻切片诊断腺癌的主要依据为：（1）杂乱无章的生长方式；（2）靠近肌性血管的腺体；（3）脉管、神经或胰岛浸润；（4）不完全性癌腺体（流产性腺体）；（5）细胞核大小不一程度超过4倍；（6）巨大核仁；（7）核分裂象，尤其是异常核分裂象；（8）管腔内有坏死碎片；（9）单个异型细胞浸润等[14]。

　　4、胰、胆管癌切缘的冷冻切片诊断极具挑战性。因为累及的胆管多伴炎症、阻塞、术前支架放置反应等导致上皮细胞反应性不典型改变。此外，黏膜上皮下腺体和小导管常常很难与浸润性癌区分，这就要求病理医师区分开反应性增生、原位癌和浸润性癌[15]。我们通常是结合影像和细胞学，组织科内会诊，集中力量排除冷冻切片浸润性癌，必要时术中与外科医师电话交流，术中进行简单讨论。

三、术后手术标本规范化病理检查

　　虽然近年来对胰胆管癌的认识有很快的发展，但对手术标本的规范检查、术语、切缘定义等均未统一，因而导致文献的报道结果大相径庭，交流困难。我们结合文献作了以下改进。

　　1、标本采样方法。我们以往的做法是从以胰颈部远端切缘做纵向切开，依次向十二指肠方向做0畅5～1畅0cm大小切块，然后进行采样。这方法有不少缺点，不能完全评估肿块来源、切缘状态及与邻近脏器的关系。近年，英国和瑞典病理医师提倡从近端胆管切缘开始，沿十二指肠纵轴横向切片，然后检查每一切片进行采样。此方法虽然费时，但易操作、易采样，切片方向与CT或MRI断层方向相同，因而易于进行影像-病理相关研究。此外，可以很容易找到关键解剖结构，因而很方便准确地找到癌肿起源中心及紧邻脏器关系、淋巴结、切缘、切缘状态与癌肿的距离等[9，16]，这也是我们目前所采用的方法。如肿块距离壶腹部较近，第一个蜡块应尽量包括胆管、胰管、肠壁、十二指肠乳头、胰腺及肿块，以帮助判断肿瘤起源。文献报道Whipple术后5年生存率，以起源于十二指肠的壶腹癌最佳，其后依次为起源于胰胆管的壶腹癌、远端胆管癌、胰腺导管腺癌[17]，因此有必要区分肿瘤来源。

　　2、手术切缘阳性的定义。一般认为在染色切缘上找到癌细胞，即为阳性切缘，也就是R1切除。现在认为这样定义胰胆管癌是不完全的。国际抗癌联盟（UICC）对R1的定义为“显微镜下残留癌变”。这包括阳性切缘、阳性淋巴结、脉管-神经转移、腹腔与远端转移等。可致局部区域和远程复发。因此R1切缘是由三大因素所决定：癌肿范围、癌肿位置、病理检查质量。根据报道，按标准化采样，R1阳性率可增加50%～70%，甚至更多。这不能说明手术质量低，而只是证明病理检查质量高。因为胰胆管癌和低分化癌的黏附性差，染色切缘上找不到癌细胞不能保证R0阴性切缘。有研究认为胰胆管癌切缘阴性范围应扩大到0畅15cm以内[18]，但大多数专家采用阴性范围在0畅1cm以内，这与直肠癌阴性切缘标准相一致[9，16]。在实践中我们发现，因为胰胆管癌与低分化癌多呈浸润性生长伴有慢性炎症、纤维化、胰腺萎缩等改变而致巨检无法准确确定肿瘤边缘与实际大小。因此，对最重要的后腹膜切缘因当至少采取3个蜡块做镜检，以镜下最远的癌细胞浸润点作为确定癌肿大小的依据。此外，在报告中列出癌细胞至最近切缘之间的距离，以供临床参考。

　　3、位于切缘上、肝脏、腹膜、大网膜上的结节均应在术中做冷冻切片检查，一旦发现癌变，则不能进行根治术。因为这类R2手术切除患者预后显着比R1患者要差。但肝脏结节冷冻切片诊断很难与胆管增生相区别。此外，常常在术后标本中发现这些癌变结节。我们则报告癌变累及，而非标本切缘阳性。因为R2手术切除的决定是由手术医师而不是病理医师来做的。

　　4、累及手术区的癌主要分为：十二指肠癌、壶腹部肠型腺癌、壶腹部胰胆管型腺癌、远端胆总管癌和胰头导管癌。其他还有神经内分泌瘤、胰管内乳头状黏液性肿瘤、胰腺泡细胞癌等。我们常规结合HE染色特点选用适当抗体进行免疫组织化学检查以作出最终准确诊断，以助临床进一步随访处理。目前实施胰胆管癌根治术是患者生存的唯一希望。病理医师应义不容辞地积极和影像、消化、外科及肿瘤专业同道竭诚合作。在术前，利用细胞病理学技术明确良/恶性、黏液/浆液性、低度/高度异型增生的区别；在术中，谨慎进行冷冻切片检查，组织科内会诊，尽量准确帮助手术医师决定手术方案；在术后，规范化检查处理根治术标本，正确报告各切缘状态，及与邻居脏器的关系，准确诊断癌和病理分期，以指导患者术后处理和愈后随访，提高患者术后生存率。