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未成年人腹股沟疝的个体化规范化治疗

      所有疝气的治疗最重要的原则就是复发率低、并发症少、微创恢复快，三者并重，单方面追求都是不妥的。未成年人就是指25岁以下的人群，在对每个未成年人的治疗方案制定上存在个体化差异较成人复杂而明显，不是一个笼统的概念就能概括的，这里将分类说明。很多发生时间较长、较大的儿童腹股沟疝多数存在腹横筋膜的缺损和薄弱 ，单纯采用疝囊高位结扎的复发率很高 ，特别是6岁以上较大的儿童，因此术中需要对内环口和腹横筋膜进行修补 ，而国内外临床上均不主张使用不可吸收的人工材料补片进行修补 ，原因是儿童还处在于生长发育期，补片不但不能伸展还可能挛缩  这种矛盾会造成局部的疼痛、不适，而且可能干扰精索的发育。针对这一难题 ，我们当前临床上处理需要个体化先择。        1.对6岁以下的幼儿的腹股沟疝的手机选择时机，原则上讲所有小儿在确定诊断腹股沟疝后均应在一岁后行手术治疗，1岁以内鞘突有自行闭合可能，1岁后一般缺损难以闭合，但因年龄太小，对药物和手术创伤耐受能力较差，一般医生更愿意选择2岁以后再行手术治疗，6岁以内多采用小切口，约0.8cm，疝囊高位结扎，疝囊较大或内环缺损较大的，适当以可吸收线对内环口腹横筋膜进行8字缝合关闭，但对于反复有发作嵌顿疼痛发作的幼儿，建议尽早手术，未经手术时需密切观察，一旦发生嵌顿需在6小时内还纳，否则有可能造肠坏死等严重后果。        2.对于 6~ 13岁及以上的儿童，因缺损较大较明显，除疝囊高位结扎处理外，必须加强腹横筋膜的修补，有两种处理方式，一是疝囊较小，缺损小的，则如上所述进行内环口腹横筋膜的修补，如shouldice法;二是疝囊较大，内环口缺损较大的，可以结合生物材料可促进自体组织再生、自身可降解、异物反应小的特点 ，应用可降解的脱细胞组织基质材料，修补腹横筋膜达到无张力修补和防止复发的目的。

       3.对于14岁以上的未成年人，此时的疝气多合併有明显的腹横筋膜缺损，手术方法可分为开放和腹腔镜下手术，开放手术包括，疝囊高位结扎加腹横筋膜的修补，shouldice法，为防止复发可以加用生物材料的补片加强腹股沟管后壁，即Lichtenstein手术方法。腹腔镜下手术选择TAPP方式，术中缝合关闭腹横筋膜，然后采用生物补片进行修补，达到微创、有效防止复发的效果。 

以下是我们做的儿童疝气的小切口图片。

        以下为18岁青少年腹腔镜下生物补片做腹腹前间隙修补。

分离Retzius间隙

缝合修补内环口腹横筋膜

平铺修剪后的生物网片缝合固定

缝合关闭腹膜切口，手术完美结束。

        规范治疗理念才能实现最低的复发率、避免并发症、更加微创、最良好快速的恢复，让病人在治疗过程中得到最大获益，才是普通外科疝与腹壁外科医生的努力目标！