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翼状胬肉的治疗策略

         翼状胬肉（pterygium），是常见的眼表疾病，其分布广泛，发生率高。翼状胬肉发病机制复杂，ROS作用机制、免疫机制、细胞稳态紊乱机制、高增殖压抑机制和钙锌离子生物活性酶参与翼状胬肉的发病。

　　

翼状胬肉的治疗策略

　　翼状胬肉药物治疗效果不显著，手术治疗为主要治疗方式，其手术方式主要包含：单纯翼状胬肉切除、切除 羊膜移植、切除 自体结膜瓣转位、切除 干细胞移植、切除 自体结膜瓣移植、切除 干细胞移植 羊膜移植；辅助治疗有丝裂霉素（MMC）、5-氟尿嘧啶（5-FU）。手术设计、并发症处理、新技术引入、新概念提倡等为影响翼状胬肉手术质量的因素。

　　1. 翼状胬肉切除联合羊膜移植术

　　该术式中羊膜生物学优势主要体现在：抗原性低、促进上皮化、抑制炎症反应、抑制纤维化瘢痕形成、抗新生血管化。（图1）

图1.翼状胬肉切除联合羊膜移植术后

　　2. 翼状胬肉切除联合结膜瓣转位术

　　该术式中锚定结膜旋转皮瓣技术优势体现在：缝针少，无结膜肉芽肿发生；皮瓣水肿发生率低（保留了锚定点的角膜缘血管网）；结膜标记容易辨认，复发率低（8.6％）。（图2）

图2. 翼状胬肉切除联合结膜瓣转位术

　　3. 翼状胬肉切除联合自体结膜移植术

　　自体结膜移植在翼状胬肉手术治疗中的应用优势为取材方便、不排斥、术后恢复快、复发率低于羊膜移植。（图3）

图3.翼状胬肉切除联合自体结膜移植术

　　4. 翼状胬肉切除联合自体角膜缘结膜移植术

　　自体角膜缘结膜移植的优势为复发率低、水肿发生率低、结膜肉芽肿发生率低、植片出血较少。（图4）

图4. 翼状胬肉切除联合自体角膜缘结膜移植术后

　　5. 翼状胬肉切除联合无缝线羊膜移植术

　　翼状胬肉手术中无缝线的优势：避免缝线有创操作，缩短手术时间，提高舒适度，减少术后刺激及并发症；降低复发率，提高手术质量。（图5、6）

图5. 翼状胬肉切除联合无缝线羊膜移植术过程

图6. 翼状胬肉切除联合无缝线羊膜移植术后

　　6. 翼状胬肉切除联合结膜和羊膜联合移植术

　　联合移植优势：无植片脱落，无伤口裂开，羊膜2~4周溶解，CC佩戴减少摩擦，复发率低（5.2％）。联合移植手术是发展新趋势，手术方式正向多术式联合发展。（图7）

图7. 翼状胬肉切除联合结膜和羊膜联合移植术

　　

术后复发的治疗策略

　　术后胬肉复发是翼状胬肉常见的术后并发症之一，也是翼状胬肉手术治疗中的难题。翼状胬肉手术治疗中单纯切除、切除 羊膜覆盖、切除 自体结膜瓣、常规胬肉手术 MMC的术后复发率分别为30~80％、3~28.1％、2~39％、3~37.9％。角膜缘干细胞缺乏是导致术后胬肉复发的主要原因。

　　2014年，Ou yang H与Liu YZ教授在《Nature》发表了一篇文章，应用自体培养角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉，从而解决干细胞缺乏这一临床难题。该方法首先需要在健眼角膜缘进行干细胞取材，然后进行干细胞外扩增，扩增后可形成膜状物，最后应用于手术中，完成翼状胬肉切除 AMT 角膜干细胞移植术。该研究是基础实验突破推动临床技术发展的重要范例，是转化医学的重要体现。

　　

羊膜移植术（AMT）联合自体角膜缘干细胞移植

　　自体培养角膜缘干细胞优势在于角膜缘干细胞来源于自体，无排斥，体外扩增提供足够细胞来源；能够重建角膜缘干细胞功能，促进上皮损伤修复，显著降低胬肉复发率。（图8、9）

图8. 无滋养层培养自体角膜缘干细胞应用于临床中复发胬肉再次手术

图9. 无滋养层培养自体角膜缘干细胞移植术后

　　

翼状胬肉术后其他常见并发症

　　翼状胬肉术后并发症除了胬肉复发外，还有角膜病变、结膜病变、巩膜病变、睑球粘连，其中角巩膜创面愈合不良、创面感染、角膜上皮糜烂、角膜缘巩膜干凹斑、结膜肉芽肿、胬肉复发为翼状胬肉术后常见并发症。手术并发症决定手术成败，影响术后恢复，应早期发现，及时处理，避免手术的失败。（图10）

图10.翼状胬肉术后常见并发症

　　翼状胬肉术后主要并发症的处理策略如下：胬肉复发：手术技巧、手术时机、术后用药、糖皮质激素、NSAIDs、MMC、5-Fu；角膜病变：人工泪液、血清类制剂生长因子、糖皮质激素、敏感抗生素；结膜病变：促进修复、控制炎症、手术处理；巩膜病变：减少激素、减少NSAIDs、免疫抑制剂、人工泪液、促生长因子、手术治疗。（图11）

图11.翼状胬肉术后并发症处理

　　

术后疼痛——影响患者手术体验

　　翼状胬肉患者手术体验常表现为疼痛、眼红、畏光、流泪、异物、干涩，追根溯源，主要受术中操作、术后创面、炎症刺激、心理因素影响。术后疼痛影响多种生理功能，具体机制为：①患者外周敏感化，主要由痛觉信号、致痛因子、炎性因子、前列腺素、5-羟色胺、缓激肽、细胞因子导致；②中枢敏感化，其发生由外周敏感化作为基础，由连续伤害性刺激、外周神经传入、脊髓神经元兴奋阈值降低、对疼痛反应增强共同引起。因此，外周敏感化是术后疼痛的基础，而前列腺素（PG）类因子是关键，临床中NSAIDs药物直接抑制COX-2，降低PG水平，可达到减轻疼痛的作用。

　　

总结

　　翼状胬肉发病机制仍需深入研究。翼状胬肉手术方案选择应依据胬肉大小、累及象限及活动程度。翼状胬肉手术存在多方面并发症，需重视手术并发症的处理，围手术期合理用药。加强术后疼痛管理，改善患者手术体验。

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